慢性肾竭继发性.pptVIP

慢性肾衰竭继发性 甲旁亢的诊断和早期治疗研究 1;目 录 、项目开展的背景和相关技术状况 、临床资料、研究方法和结果 、讨论和结论 2; 本课题为系列研究，从开始临床研究至今近8年，通过课题组全体同志的不懈努力，撰写的论文先后在英文杂志《KI》《Bone》、国家级杂志《中国中西医结合肾病杂志》、省级杂志《广东医学》和《广东药学院学报》等学术期刊发表，并参加国际和全国性学术会议交流，受到国内外专家的好评。 3; 一、项目开展的背景和相关技术状况 4; 慢性肾衰（CRF）临床很常见，早期当GFR＜60 ml/min 时，就出现PTH水平的升高和活性维生素D3（钙三醇）浓度的降低 ，存在继发性甲旁亢（SHPT）,且上述改变随着肾功能损害程度的加重而加重，继发骨骼代谢异常和钙磷代谢紊乱，导致高磷低钙血症、皮肤搔痒、贫血、神经系统损害、心血管疾病和肾性骨病（ROD）等后果。SHPT晚期，甲状旁腺结节性增生时，药物疗效差，需行手术治疗，而且上述损害严重，直接威胁患者生命。因此，早期诊断和治疗SHPT具有重要的临床意义。 5; 在 SHPT的诊断方面，当时多数作者用放免法（RIA）检测 C端或 M段，这两者仅有免疫反应活性（immunoreactive PTH,早期文献以iPTH代表，现已淘汰）却不具生物活性，半衰期长,且靠肾小球滤过后排泄，肾功能降低可致其血浓度升高，其检测结果在很大程度上受肾脏清除能力的影响，以此判断CRF患者的甲旁腺功能显然缺乏准确性和客观性，因此不宜用于CRF患者SHPT的早期诊断。 6 ; 徐志惠等建立RIA法测定N-端 PTH，并初步用于临床。 由于N-端具有生物活性，分子量小，半衰期极短,其血浓度不因肾排泄功能低下而升高，因此用于判断CRF的甲旁腺功能明显优于C-端和中间分子肽段。但是，N-端测定结果仅能反映血中PTH生物活性的60%，作为评价甲旁腺功能的指标仍嫌不全面。最佳的方法是直接检测血中intact PTH （iPTH，本文以下出现的iPTH均指intact PTH ) 浓度。国外曾采用生物学分析法进行测定， 但因步骤繁琐、操作复杂和重复性差等缺点未被广泛应用。 7; 自1987年Blind等报道用双位点免疫放射分析法（IRMA）检测 iPTH 以来，经逐步改进、完善并应用于临床，证实其结果可准确地反映 CRF 患者甲旁腺分泌的实际状态，而不像C-端或M段受肾脏清除能力的影响，因而能真正反映甲旁腺分泌水平。因此我们采用当时最先进的IRMA方法直接检测118例CRF患者血中iPTH浓度，并对其中24例进行骨活检，验证用该方法检测的iPTH浓度与骨活检切片的病理学改变和骨组织形态计量学参数TRS/TBS（骨小梁表面 TBS 与骨小梁吸收表面 TRS 的比值）之间的一致性，从而确定诊断SHPT的血清学检测方法。 8; 关于SHPT的治疗，国外在使用罗盖全治疗SHPT方面积累大量经验，认为应根据 SHPT 的严重程度使用不同的剂量和方法，以免引起肾功能损害、高磷高钙血症和甲旁腺功能过低导致低转运性骨病等严重副作用，提倡早期治疗。而当时国内这方面的工作刚刚起步，对使用罗盖全治疗SHPT缺乏经验。国外文献多数报道较大剂量罗盖全冲击治疗SHPT，而且上述副作用出现较多，有关SHPT早期治疗的报道较少。 因此，我们首先进行较小样本的治疗研究， 在取得成功经验的基础上，根据血清iPTH 的不同水平对333例 SHPT 患者分为4组给予不同的剂量和方法进行早期治疗研究。 9; 二、临床资料、研究方法和结果 按课题开展的先后分为三个部分 10;第一部分 全段甲状旁腺激素 在继发性 甲旁亢早期诊断中的意义 11; 1 临床资料和研究方法 1.1 研究对象： 正常对照组67例为健康体检者和献血员，无长期服用糖皮质激素和维生素D类药物史。CRF 患者118例，男78例，女40例。 12; 将患者分为三组： ①肾功能不全失代偿期（CRF-2）组:15例 Ccr 50-20ml/min，Scr 186-442μmol/L。 ②肾功能衰竭期（CRF-3）组：15例 　 Ccr 20 - 10ml/min，Scr 442-707μmol/L。 ③尿毒症期（CRF-4）组：88例 Ccr 在10ml/min以下，Scr 达707μmol/L以上。 13;　 髂骨活检组：共24例，为上述118例CRF患者中志愿接受髂骨活检者，其中男性17例，女性7例，年龄19-77岁。按肾功能损害程度分属 CRF-2 组4例，CRF-3 组2例，CRF-4 组18例。 14;　1.2 标本采集和检测 　1.2.1 血清 iPTH：于清晨