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外科学(第9版) (一)特点 膈肌分隔胸腔及腹腔,胸腔压力低于腹腔 膈肌破裂时,腹内脏器和腹腔积液会疝入或流入胸腔 (二)分类 穿透性膈肌伤:多由火器或刃器致伤,伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关,多伴有失血性休克 钝性膈肌伤:致伤暴力大,损伤机制复杂,常伴有多部位损伤。早期临床表现较轻 膈肌损伤 外科学(第9版) 一、穿透性膈肌损伤 (一)分类 胸腹联合伤:致伤物入口位于胸部 腹胸联合伤:致伤物入口位于腹部 (二)受损脏器 胸部:多为肺与心脏 腹部:右侧多为肝、左侧常为脾,其他依次为胃、结肠、小肠等 外科学(第9版) (三)临床表现 大量外出血、有失血性休克等 血胸、血气胸、心包积血,腹腔积血、积气 空腔脏器穿孔所致的腹膜炎等体征 一、穿透性膈肌损伤 外科学(第9版) (四)辅助检查 床旁超声检查:可快速、准确地判断胸腹腔积血情况 胸腔穿刺术和腹腔穿刺术:是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施 胸腹部X线检查和CT检查:病人情况稳定时,有助于明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血 一、穿透性膈肌损伤 外科学(第9版) (五)治疗 穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗 1. 首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸,积极纠正休克,并迅速手术治疗 2. 根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口,控制胸腹腔内出血,仔细探查胸腹腔器官,并对损伤的器官与膈肌予以修补 一、穿透性膈肌损伤 外科学(第9版) 二、钝性膈肌损伤 (一)特点 交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因 约90%的钝性膈肌损伤发生在左侧 钝性伤所致膈肌裂口较大,腹内脏器易通过膈肌裂口疝入胸腔(胃、脾、结肠、小肠和肝) 严重钝性暴力致膈肌损伤常伴有胸腹腔内脏器挫裂伤,以及颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位损伤 外科学(第9版) (二)临床表现 血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺脏受压和纵隔移位,导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低,叩诊呈浊音或鼓音等 疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄,可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现 膈肌破裂后初期不易诊断,临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性,CT检查有助于明确诊断 二、钝性膈肌损伤 外科学(第9版) (三)治疗 一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝,应尽早进行手术探查和膈肌修补术 视具体伤情选择经胸、经腹或胸腹联合手术径路 使用不吸收缝线修补膈肌裂口,清除胸腹腔内积液,并置闭式胸腔引流和腹腔引流 二、钝性膈肌损伤 外科学(第9版) (四)注意事项 进入肠道的气体和造影剂可将疝人肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻,故禁行肠道气钡双重造影检查 膈疝病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术,可能伤及疝入胸腔的腹内脏器 怀疑有创伤性膈疝者,禁用充气的军用抗休克裤,以免增加腹内压 二、钝性膈肌损伤 1. 胸部创伤的分类、临床表现、急救原则及急诊剖胸探查指征 2. 肋骨骨折的特点、浮动胸壁的表现与处理原则 3. 气胸的分类、开放性气胸的处理原则、张力性气胸的急救 4. 血胸的病理改变、活动性胸腔出血的表现、血胸感染的判断 5. 创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤的临床表现和治疗 外科学(第9版) 外科学(第9版) 二、开放性气胸 (三)临床表现及诊断 明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张 胸部吸吮性伤口 气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者可发生休克 X线:伤侧胸腔大量积气、肺萎陷、纵隔移向健侧 外科学(第9版) (四)急救处理要点 立即将开放性气胸变为闭合性气胸,赢得挽救生命的时间,并迅速转送至医院 (五)进一步处理 给氧、补充血容量、纠正休克 清创缝合伤口、闭式引流 抗感染、咳嗽排痰、预防并发症 如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血,则需行开胸探查手术 二、开放性气胸 外科学(第9版) 闭式胸腔引流术 (一)适应证 1. 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2. 经胸腔穿刺术治疗,伤员下肺无法复张者 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 5. 剖胸手术 (二)位置 气胸引流:锁中线第2肋间隙 血胸引流:腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙 外科学(第9版) 二、张力性气胸 (一)定义 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称为高压性气胸 (二)病理生理变化 肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受压、腔静脉回流受阻 张力性气胸 外科学(第9版) (三)临床表现及诊断 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗、发绀 气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿 伤侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失 X线胸腔严重积气,肺完全萎陷,纵隔移位,纵隔、皮下气肿
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