普外科（人卫九版） 肝疾病.pptVIP

外科学（第9版） （五）治疗 穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗 1. 首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，积极纠正休克，并迅速手术治疗 2. 根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与膈肌予以修补 一、穿透性膈肌损伤 外科学（第9版） 二、钝性膈肌损伤 （一）特点 交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因 约90％的钝性膈肌损伤发生在左侧 钝性伤所致膈肌裂口较大，腹内脏器易通过膈肌裂口疝入胸腔（胃、脾、结肠、小肠和肝） 严重钝性暴力致膈肌损伤常伴有胸腹腔内脏器挫裂伤，以及颅脑、脊柱、骨盆和四肢等多部位损伤 外科学（第9版） （二）临床表现 血气胸和疝入胸腔的腹腔脏器引起肺脏受压和纵隔移位，导致呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊呈浊音或鼓音等 疝入胸腔的腹内脏器发生嵌顿与绞窄，可出现腹痛、呕吐、腹胀和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表现 膈肌破裂后初期不易诊断，临床体征和胸部X线检查结果均缺乏特异性，CT检查有助于明确诊断 二、钝性膈肌损伤 外科学（第9版） （三）治疗 一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术 视具体伤情选择经胸、经腹或胸腹联合手术径路 使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流和腹腔引流 二、钝性膈肌损伤 外科学（第9版） （四）注意事项 进入肠道的气体和造影剂可将疝人肠袢的部分梗阻转变为完全梗阻，故禁行肠道气钡双重造影检查 膈疝病人应谨慎作胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，可能伤及疝入胸腔的腹内脏器 怀疑有创伤性膈疝者，禁用充气的军用抗休克裤，以免增加腹内压 二、钝性膈肌损伤 1. 胸部创伤的分类、临床表现、急救原则及急诊剖胸探查指征 2. 肋骨骨折的特点、浮动胸壁的表现与处理原则 3. 气胸的分类、开放性气胸的处理原则、张力性气胸的急救 4. 血胸的病理改变、活动性胸腔出血的表现、血胸感染的判断 5. 创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、膈肌损伤的临床表现和治疗 * * * * * * * * * * * * * 外科学（第9版） 二、张力性气胸 （一）定义 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸 （二）病理生理变化 肺严重受压萎陷、纵隔严重压向健侧、健肺受压、腔静脉回流受阻 张力性气胸 外科学（第9版） （三）临床表现及诊断 极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗、发绀 气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿 伤侧胸廓饱满、鼓音、呼吸音消失 Ｘ线胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，纵隔、皮下气肿 胸腔穿刺有高压气体溢出 休克、循环功能障碍表现 二、张力性气胸 外科学（第9版） （四）处理 1. 院前院内急救：粗针头排气减压，并外接单向活瓣装置 2. 进一步处理 安置闭式胸腔引流 抗感染 闭式引流装置可连接负压引流瓶 待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管 持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术 二、张力性气胸 血 胸 第四节 外科学（第9版） （一）定义 胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸 （二）出血来源 肺组织裂伤出血 血管出血 心脏或胸内大血管出血 胸壁、膈肌、心包血管出血 血胸和心包积血的来源 血胸 外科学（第9版） （三）病理生理 伤侧肺受压，影响呼吸功能 失血性休克 血液凝固，形成凝固性血胸，形成纤维板使肺包裹，膨胀受限，呼吸功能受限 血胸感染形成感染性血胸，导致脓胸 迟发性血胸 血胸 外科学（第9版） （四）血胸分度 少量血胸：500ml 中等量血胸：500~1000ml 大量血胸：1000ml 血胸 外科学（第9版） （四）临床表现 与出血量、速度、个人体质有关 休克表现 呼吸困难表现 胸腔积液表现 Ｘ线表现：胸腔积液征象 胸腔积液Ｘ线表现 血胸 外科学（第9版） （五）进行性血胸表现 1. 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 2. 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 3. 血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固 血胸 外科学（第9版） （六）感染性血胸表现 1. 有畏寒、高热等感染的全身表现 2. 1ml胸内积血加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物 3. 胸内积血红白细胞比例大于500 : 1 4. 积血涂片和细菌培养发现致病菌 血胸 外科学（第9版） （七）治疗 非进行性血胸积血量少：胸腔穿刺及时排出积血 中等量以上血胸：积极安置闭式胸腔引流，并使用抗生素预防感染 进行性血胸：开胸止血 凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术 感染性血胸：改善引流，效果不佳及早