普外科（人卫九版） 第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎.pptxVIP

;;急性弥漫性腹膜炎;急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症 腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症 可由细菌感染，化学性刺激或者物理性损伤引起;1.按病因分类：细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类：原发性和继发性 4.按累及范围分类：弥漫性和局限性; 壁层腹膜 腹膜 脏层腹膜 腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊 ;壁腹膜主要受体神经（肋间神经，腰神经的分支）支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆;脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周痛和腹中部； 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹 ;急性腹痛的机制;腹膜的生理作用： ①润滑作用 ②吸收和渗出作用 ③防御作用 ④修复作用;腹膜微观结构;腹膜的电镜扫描图像;腹膜是双向的半透性膜，水、电解质，尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞，巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，以防止感染扩散并修复受损的组织，造成腹腔内的广泛纤维性粘连，若导致肠管成角，扭曲或成团块，则引起肠梗阻 ;1.继发性腹膜炎 （secondary peritonitis） 1） 消化道急性穿孔 急性阑尾炎坏疽穿孔：含有细菌的渗出液→腹腔扩散→腹膜炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃肠内容物流入腹腔→化学刺激→化学性腹膜炎→继发感染→化脓性腹膜炎 急性胆囊炎：胆囊壁坏死穿孔→胆汁性腹膜炎→极为严重 ;1.继发性腹膜炎 （secondary peritonitis） 2）腹腔内急性炎症和感染：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎，坏死性肠炎，憩室炎，克罗恩病；肝脓肿，急性输卵管炎 3）急性肠梗阻：肠扭转，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻 4）腹部外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤 5）医源性：胃肠道吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出血，异物存留 ; 继发性腹膜炎的常见原因;继发性腹膜炎的病原菌：主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见，其次是厌氧 拟杆菌，链球菌，变形杆菌。一般都是混合性感染，故毒性较强;2.原发性腹膜炎 （primary peritonitis）;原发性腹膜炎的病原菌： 多为单一细菌感染 常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无臭气;病理生理;早期;腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热，呕吐，肠麻痹，肠腔内大量积液使得血容量明显减少，导致低血容量休克，同时细菌毒素入血而引发感染性休克;腹膜炎结局的决定因素 1.病人全身的和腹膜局部的防御能力 2.污染细菌的性质、数量和时间 ;由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的 1.腹痛：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹 2.恶心、呕吐：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物;3.体温、脉搏：与炎症轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一 4.感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进展后可出现面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，血压下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克 ; 5.腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。 腹部压痛（tenderness）、腹肌紧张（rigidity）和反跳痛（rebound tenderness）是腹膜炎的典型体征，尤在原发病灶部位最为明显