压疮的护理与评估PPT课件.ppt

每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位 全身干预（护理） * 仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 * 侧卧位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 * 定时翻身：2小时/次 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时 * 移动患者时使用正确的技巧 * * * 采用侧身 30度姿势，床头摇高30度，避免受压,且先摇高床尾，再摇高床头，避免身体下滑 * * * Ⅲ期压疮患者照片 * Ⅳ期(StageⅣ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位 * IV期压疮 * 无法界定阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部 伤口床被腐肉和痂皮覆盖 * 不明确分期的患者照片 * 压疮治疗 * 怀疑深层组织损伤及Ⅰ期压疮处理 赛润肤 脂质保护保湿修复， 使用频率：q2~4h * Ⅱ期压疮处理 水疱处理--5cm ◆应减少摩擦，防感染，让其自行吸收 ◆贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时） 水疱处理--5cm ◆第1~2天或水肿时：消毒?水疱低位剪一小缺口?涂皮维碘?纱块/棉垫 更换时间：qd或qod ◆第2~3天后：消毒?贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：5~7天 （如果抽出水是浑浊要把皮剪掉） 感染伤口消毒方法：由外到内 * Ⅱ期压疮-创面的处理 伤口渗液多：泡沫敷料/澡酸盐+ 泡沫敷料 吸收的同时能马上蒸发湿气 伤口渗液少：水胶体敷料 优点： 可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成 缺点: 不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。 * Ⅲ、Ⅳ期压疮处理—TIME原则 T：清除坏死组织 I：抗感染 M：吸收渗液，促进肉芽生长 E：促进上皮爬行 * 自熔性清创 应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。 目的：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创 首选敷料：水凝胶 * Page * 水凝胶类敷料 * 伤口腐烂组织的清创 选用敷料：藻酸盐类 方法： ＮＳ清洗?搔刮／剪除软化的坏死组织?ＮＳ清洗?纱块抹干?藻酸盐?泡沫敷料或棉垫。（感染伤口选用抗菌敷料银离子敷料） 更换时间：视渗液多少决定 * 压疮的记录与描述 * 1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染？ 10.疼痛？ * 伤口的大小 长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm) 头 脚 长 * 伤口的大小 宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm) 头 脚 宽 * 伤口的局部评估 潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。 9h 3h 6h 潜行 直径 12h 顺时针方向 * * * 根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种(25% 50% 75% 100%) R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（%） * 渗出液的量及性状 伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。 * 渗出液的性状及气味 性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 * 示例 见骶尾部 IV期压疮6*6CM，50％红色组织，50%黄色及黑色坏死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3点方向潜行3CM,渗液黄色、血清样、量中，伤口周围红肿，边缘无增厚翻卷，有异味。 * 个案分析 * 姓名： 性别：男 年龄：51岁 诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3左侧胫骨骨折 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入院，入院