急性冠脉综合征急诊鉴别诊疗指南.pdfVIP

急性冠脉综合征急诊鉴别诊疗指南 【症状】 1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。 2 ．突发持续剧烈胸痛 (心前区为主，常向左或右上肢、下 颌、上腹部、后背等放散 ) 。 3 ．气短。 4 ．烦躁不安。 5 ．大汗，皮肤湿冷。 6 ．面色苍白。 7 ．恶心呕吐。 8 ．咳嗽。 9 ．心悸乏力。 【主要病因及病理生理改变】 冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分 支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相 应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血 性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能 均降低，心功能减退。 【主要危险因素】 ① 冠状动脉粥样硬化性心脏病； ② 高血压； ③ 肥胖； ④ 糖尿病； ⑤ 吸烟； ⑥ 高脂血症； ⑦ 其他。 【院前处理】 1．吸氧。 2 ．严密观察生命体征。 3 ．舒适体位，保持安静。 4 ．舌下含服硝酸甘油。 5 ．止痛 肌注吗啡也可同时肌注阿托品。 6 ．如为 ST 段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治 疗。 【急诊检查】 1．体格检查 (1) 口唇青紫，末梢发绀。 (2) 心界增大。 (3) 心率多增快，少数可减慢。 (4) 心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙 的收缩期杂音等。 (5) 心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。 (6) 心源性休克者可出现休克相关体征。 2 ．辅助检查 (1) 监测： EKG 、HR 、RR、Sp(X 、BP 、心肌酶谱、血清心 肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要 时进一步监测 CO 、CVP 、铁合蛋白 (IBP) 、血糖、电解质等。 (2)12 导联 EKG 。 (3)超声心动图。 (4)床旁胸部正位 X 片。 (5)有条件时可行冠脉造影。 【诊断】 1．ST 段抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)冠心病史。 (2)缺血性胸痛≥ 30 分钟。 (3)服硝酸甘油不缓解。 (4) 心电图至少 2 个肢体导联或相邻 2 个以上的胸前导联， ST 段抬高≥ 0.1mV 。 2 ．ST 段不抬高型急性冠脉综合征的诊断 (1)不稳定性心绞痛的诊断： 初发劳力性心绞痛或者恶化劳 力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴 sT 段压 低≥ 0，05mY ，或出现与胸痛相关的 T 波变化，或倒置 T 波 伪改善；②既往患急性心肌梗死、行 pTcA 或冠状动脉旁路 移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④ cTnT 或者 cTnI 增高。 (2)ST 段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于 CK-MB 增高是否大于或等于正常上限的 2 倍。 【鉴别诊断】 1．心脏神经官能症。 2 ．其他疾病引起的心绞痛 (1)肥厚梗阻性心肌病。 (2)瓣膜病。 (3)其他疾病累及冠状动脉的疾病。 3 ．非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 (1)早搏。 (2)急性心包炎。 (3) 心肌炎和扩张性心肌病。 (4)右窜高压、肺动脉高压。 (5) 心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。 (6)急性主动脉夹层。 (7)急性肺栓塞。 4 ．胸部、肺部疾病 (1)胸部外伤。 (2)肋软骨炎和肋间神经痛。 (3)胸部带状疱疹。 (4)肺炎。 (5) 自发性气胸。 (6)纵隔气肿。 (7)胸出口综合征。 5 ．上腹和胸部不适的胃肠道疾病 (1)反流性食管炎和食管裂孔疝。 (2)食管穿孔或破裂。 (3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症。 (4)急腹症。