乡镇卫生院管理标准化建设与管理标准.doc

乡镇卫生院管理标准化建设与管理标准 一、依法执业管理 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.1.1乡镇卫生院法人主体地位明确。依法取得《医疗机构执业许可证》，严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，乡镇卫生院及科室命名规范，无院中院。 1.1.1.1 乡镇卫生院法人主体地位明确。院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。 【C】 1.明确乡镇卫生院法人主体地位，落实用人自主权。 2.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。乡镇卫生院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 3.乡镇卫生院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 4.乡镇卫生院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 【责任科室】办公室、人事科 【支撑材料】 1．事业单位法人证书、院长任命文件以及单位人员人事任免制度； 2．卫生院审批、登记、注册、校验、变更等批准文件和《医疗机构执业许可证》正、副本； 3．医院科室设置、诊疗科目清单、床位数。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．现场査看科室设置、诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目是否相符； 3．现场核查医院有无对外出租、承包科室及“院中院”及诊疗项目、诊疗时间、收费标准公示。 【B】符合“C”，并 诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会公众监督检查。 【A】符合“B”，并 无对外出租、承包科室及“院中院”。 1.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 1.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规、违纪事件。 【责任科室】办公室、医务科 【支撑材料】 1．科室设置、诊疗项目及运营资料； 2．医院管理相关规范、规章制度（含医疗技术准入及监督管理相关制度） 3．无周期内未发生群体性、组织性违规、违纪事件及医疗机构不良行为或发生一级主要责任以上医疗事故依据； 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 4．提供近一年卫生行政部门督査资料及职能部门督导、检查、持续改进措施。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．现场查看科室设置、诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目是否相符； 3．核查周期内未发生群体性、组织性违规、违纪事件及医疗机构不良行为或发生一级主要责任以上医疗事故真实性。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主要责任以上医疗事故。 【A】符合“B”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，总结反馈，及时整改。 1.1.2.2 乡镇卫生院开展法律法规教育，有教育评价。 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2.每年至少开展 1 次法律法规全员培训。 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格方可上岗 【责任科室】办公室、医务科 【支撑材料】 1．院年度法律法规培训方案、实施计划及材料； 2．新进员工卫生法律法规培训记录； 3．培训效果评价报告、建议及工作总结。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．随机抽查员工对相关法律法规的知晓情况（统计知晓率）。 【B】符合“C”，并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 【A】符合“B”，并 1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。 2.进行培训教育评价，提高培训效果。 1.1.3独立从事医疗卫生活动的卫生技术人员均具有相应的执业资格；包括全科医学在内的医疗、药学、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业；未使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，不超范围执业。 1.1.3.1 卫生专业技术人员必须经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业；未使用非 卫生技术人员 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【责任科室】医务科、人事科 【查阅资料】 1、全院医护人员花名册（学历、专业、执业资质、技术职称、岗位）； 2、职能部门的监管记录； 3．提供信息化系统管理记录。 【创评方法】 1