乡镇卫生院医疗技术管理与持续改进.doc

乡镇卫生院医疗技术管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.3.1 提供与功能、任务相适应、符合本院诊疗科目范围的医疗技术服务，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。 1.3.1.1 依据功能任务开展医疗技术服务。 【C】 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。 2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．医疗机构执业许可证； 2．科目设置及开展医疗技术服务项目清单； 3．有指定负责医疗管理工作文件； 4．医疗技术管理工作备案、审批制度及流程； 5．禁用未经批准或已废止、淘汰技术的制度与程序。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量； 2．卫生监督部门执法检查结果及整改记录。 【B】符合“C”，并 1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 2.职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。 1.3.1.2 具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。 【C】 1.具有满足开展的技术和项目相适应的医疗技术力量。 2.有满足开展的技术和项目要求的设备和设施。 3.设备和设施相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．医务人员花名册（职称、执业、科室等）； 2．医疗设备、设施清单及购置证件证明等； 3．卫生院医疗技术分级管理制度； 4．职能部门对医疗技术力量督导分析记录； 5．设备、设施检测监管及结果分析整改记录； 6．相关整改进行追踪与成效评价记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．现场查看技术开展情况等； 3．抽查2名医务人员执业资格。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对医疗技术力量进行定期分析，有总结和反馈。 2.职能部门对设备和设施相关产品采购质量有监管，对设备设施检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 3.定期对有关设备设施进行检测。 【A】符合“B”，并 职能部门对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 1.3.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，建立医疗技术目录并根据乡镇卫生院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，强化适宜卫生技术的引进、消化与使用，临床应用新技术应按规定报批。 1.3.2.1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 【C】 1.有医疗技术管理制度、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.落实一类医疗技术管理，实行分级分类管理。 3.有完整的医疗技术管理档案资料。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．本院医疗技术管理制度； 2．医疗技术管理档案（包括医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录）； 3．一类医疗技术分级分类管理目录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量。 1.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 1.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 【C】 1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．医疗技术风险处置与损害处置预案流程； 2．中止实施诊疗技术相关规定及处置流程； 3．员工相关预案和处置流程培训记录； 4．职能部门督导检査记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量。 2．现场访谈2名人员医疗技术风险处置与损害处置预案和处置流程。 【B】符合“C”，并 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 2.职能部门履行监管职责。 1.3.3.2 有新技术准入与风险管理。 【C】 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 【责任科室】医务科 【支撑材料】 1．新技术、新项目准入、中止或转入常规技术管理制度及标准； 2．新技术引入风险评估分析与防范方案； 3．新技术、新项目有全程追踪管理与随访评价相关记录； 4．新技术管理档案资料。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量。 【B】符合“C”，并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【A】符