乡镇卫生院康复治疗管理与持续改进.doc

乡镇卫生院康复治疗管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.8.1 康复治疗人员应具备相应的资质。 1.8.1.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。 【C】 1.有康复科（室），有规范的康复治疗工作制度、岗位职责、诊疗规范与操作规程。 2.有专业设备，由康复科（室）统一管理。 3.实施康复治疗和训练的治疗师、护士及其他技术人员具备康复治疗资质。 【责任科室】医务科、康复科 【支撑材料】 1．康复科（室）康复治疗工作制度、岗位职责、疗规范与操作规程； 2．康复科专业设备目录、维护记录； 3．康复科人员花名册、资格证书； 4．转入专业康复机构、社区及家庭的患者康复训练指导记录； 5．康复科对康复训练指导工作落实与质量自查、评价、分析、整改材料； 6．职能部门进行康复训练质量检査、反馈、问题整改的持续改进材料。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．现场査看康复科设置及在院病人康复指导过程。 【B】符合“C”，并 1.对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导。 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改，康复训练质量有持续改进。 1.8.2 向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗，并给予规范的治疗、指导。 1.8.2.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复。 【C】 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。 3.对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 1.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案并参与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 【责任科室】医务科、康复科 【支撑材料】 1．患者康复治疗记录 2．科室康复治疗自査、分析、整改记录 3．职能部门督导、反馈、改进记录。 【创评方法】 1．查看文件材料并复核材料质量 2．抽査三到五份康复科出院病历或在治患者康复治疗记录； 3．访谈一到两名工作人员对主管患者病情及康复治疗了解情况； 4．现场查看病人康复治疗过程； 5．访谈2名病人康复治疗情况。 【B】符合“C”，并 1.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。 2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 1.8.3 实行康复评定，定期对康复训练效果进行评估。 1.8.3.1 有定期康复治疗与训练效果评定标准与程序。 【C】 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序： （1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。 （2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 （3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。 （4）有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 【责任科室】医务科、康复科 【支撑材料】 1．定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序； 2．康复科自查、分析、整改记录； 3．职能科室检查、反馈、改进记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量 2．查看患者康复治疗记录。 【B】符合“C”，并 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 1.8.3.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。 【C】 1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。 2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。 3.有康复医学诊疗活动评价指标。 1.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 【责任科室】医务科、康复科 【支撑材料】 1．住院康复患者医疗安全管理制度和措施； 2．康复医学诊疗活动评价指标及预防并发症、二次残疾措施分析、整改材料； 3．康复科患者评价记录。 【创评方法】 1．查看相关文件材料并复核材料质量； 2．查看康复科患者评价记录； 3．现场访谈患者相关内容。 【B】符合“C”，并 科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析，有整改措施。