乡镇卫生院手术安全核查制度评审标准及要点.doc

乡镇卫生院手术安全核查制度评审标准及要点 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.1.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 1.1.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【责任科室】医务科、临床各科室、手术室 【支撑材料】 1．患者术前准备的相关管理制度； 2．患者术前准备及风险评估资料； 3．各科室执行力的监管与评价记录； 4．职能科室督查、总结、反馈及改进资料。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．核查术前准备制度落实、执行情况（统计执行率）。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.1.2 有防止手术患者、手术部位及术式发生错误的手术部位识别标示制度与工作流程。 1.1.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 1.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【责任科室】医务科、临床各科室、手术室 【支撑材料】 1．手术部位标示的相关规定、制度、流程； 2．职能部门督导、检查査、总结、反馈记录及改进措施。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．现场查看手术标记的规范情况； 3．抽査病历查看手术标记执行情况（统计行率）。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.1.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 1.1.1.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程（★）。 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 1.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【责任科室】医务科、临床各科室、手术室 【支撑材料】 1．手术安全核查制度、风险评估制度与流程； 2．“三步安全”核查、手术院感风险评估表相关记录； 3．检查职能部门督导、检查、总结、反馈记录及改进措施。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．现场查看各科室相关制度及“三步安全” 核査落实执行情况； 3．抽查病历核查手术核查、风险评估执行情况（统计执行率）。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。