乡镇卫生院医务人员之间有效沟通评审标准及要点.doc

乡镇卫生院医务人员之间有效沟通评审标准及要点 评 审 标 准 评 审 要 点 支撑材料和创评办法 1.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱。 1.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【责任科室】医务科、护理部 【支撑材料】 1．医嘱开具、医嘱査对制度； 2．疑问医嘱澄清流程及医嘱、处方检查资料； 3．职能部门是否进行督导、检查、总结、反馈资料，是否有改进措施。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量： 2．现场査看医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱执行情况； 3．随机抽取医嘱、处方核查合格率。 【B】符合“C”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.2.2 在实施紧急抢救的情况下，医师可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记。 1.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【C】 1.有仅在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认、双人核查后方可执行。 1.下达口头医嘱应及时补记。 【责任科室】医务科、护理部、临床各科室 【支撑材料】 1．执行口头医嘱的相关制度与流程； 2．科室执行力的监管与评价记录； 3．职能部门是否进行督导、检査、总结、反馈资料、改进措施。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．现场核查口头医嘱执行情况。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “仅在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施和成效。 1.2.3 接获非书面“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供临床使用。 1.2.1.1 有危急值报告制度与处置流程。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 1.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【责任科室】医务科、医技科、临床各科室 【支撑材料】 1．临床危急值报告制度、流程； 2．危急值信息登记、交接、追踪与处置记录； 3．职能科室督导、检查、总结、反馈资料及改进措施。 【创评方法】 1．查阅支撑材料并复核材料质量； 2．现场查看危急值执行情况； 3．抽查5份住院病历査看危急值处置记录； 4．抽查医护人员对危急值报告制度及流程知晓情况； 5．现场查看危急值信息系统及系统运转情 况。 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科 室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。