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变电站: 35KV变电所 票号:
1. 工作负责人 : ___________ 单位 : 工作人员共_____人 联系电话：
2. 工作地点 :
3. 工作内容 : _____________________________________________
4. 计划工作时间 : 自______年___月 __日___时___分至_______年___月___日___时__分
5. 安全措施 :(由工作票签发人填写)
应拉开关和刀闸（注明编号）：
应装设接地线（地点、组数）：
应合接地刀闸（开关名称）：
应设遮拦，应挂标示牌：
工作票签发人：
下列由工作许可人（值班员）填写
已拉开关和刀闸（注明编号）：
已装设接地线（地点、组数）：
已合接地刀闸（开关名称）：
已设遮拦，已挂标示牌：
工作地点保留带电部分和注意事项：
工作许可人： 工作负责人：
6. 许可工作时间：
许可开始工作时间
值班负责人
工作负责人
______年______月______日______时______分
许可结束工作时间
______年______月______日______时______分
7. 工作票延期：
延期原因：
有效期延到______年______月______日______时______分
工作负责人：
值班负责人：
8. 工作终结：
设备检修情况：
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