支架内再狭窄讲解.pptVIP

浅谈支架内再狭窄 — By 心内科 郭亮— 经过二十年的艰苦探索，人民提出很多方法试图防治 ISR ，虽然迄今未能完全消除 ISR ， 但留下很多宝贵经验。 支 架 内 再 狭 窄 定义 分型 机制 病因 处理 策略 定 义 支架内再狭窄常用定义是随访期间血管造影直径狭窄率≥ 50% 。临床再狭窄 是指与靶血管相 关的再次靶血管病变血运重建、心肌梗死或心源性死亡。 造影再狭窄和临床再狭窄的相关性较差，尤其是对于中等狭窄（ 50%-70% ）病变。 血管造影再狭窄 临床再狭窄 定 义 再狭窄时间 ：多发展在术后 3-6 个月，这与新生内膜增生在 6 个月左右是达到顶 峰有关，到 6 个月以后基本终止。 支架内再狭窄的晚期自然消退 ：术后 6 个月到 3 年平均最小管腔直径逐渐 增加，这可能与增生的内膜回缩及重构有关，虽然不是普遍现象，但对于中等程度的 支架再狭窄，有晚期自然消退的可能性。 概 述 再 狭 窄 的 分 类 定 义 分型 比例 % 1 年 TLR 率 % I 型 42 19 II 型 21 35 III 型 30 50 IV 型 7 83 不 同 类 型 支 架 内 再 狭 窄 比 率 及 再 次 血 运 重 建 率 再狭窄是由于血管弹性回缩、负性重构、受损部位血栓形成、平滑肌细胞增生迁移及细 胞外基质过度增生等原因造成，主要原因是内膜增生。 支 架 内 再 狭 窄 的 机 制 内膜 增生 牵张 重构 分子 机制 支架置入处血管中层受损和脂核渗入增加了炎症反应和新生内膜的厚度，而且心 生内膜的厚度随支架横断面积和相应血管管腔横断面积之比的增加而增加，故 减少 血管中层受损 和 避免支架过大有 可能减轻支架内再狭窄。 对 金属过敏反应 （包括镍和钼）可能导致对支架的过度炎症反应，裸金属支架 缓慢的释放金属离子，可能导致对支架的迟发型超敏反应。 内皮祖细胞 在 ISR 患者中明显增高，而其进一步演化为血管内皮细胞并在血管 生成、内膜增生中发挥了重要作用。 内 膜 增 生 介入治疗前正性重构（病变处血管面积大于近端参考血管面积）比负性重构（病 变处血管面积小于远端参考血管面积）更容易导致 ISR 的发生。 支架置入后支架杆接触到血管壁，可以产生机械性牵张作用，这种作用既有短轴 上的抗回缩，又有长轴上的机械刺激，特别是支架边缘与血管壁的接触处。 血 管 牵 张 和 重 构 血管紧张素转化酶 I/D 基因多态性、内皮型一氧化氮合成酶基因多态性、糖蛋白 IIIa 的 P1A1/A2 基因多态性、雌激素基因多态性等均是 ISR 的基因标记。 分 子 机 制 再 狭 窄 的 预 测 因 素 支 架 长 度 、 血 管 直 径 、 支 架 设 计 支架长度 小于 20mm 20-35mm 大于 35 再狭窄率 23.9 34.6 47.2 血管直径 大于 3.2mm 2.80-3.2mm 小于 2.8 再狭窄率 20.4 28.4 38.6 支架类型 多网眼环型 管状雕刻 缠绕型 自膨胀型 再狭窄率 10 20 46 49 可 能 与 导 管 有 关 的 因 素 (1) 支架两端血管损伤——预扩张和 / 或后扩张球囊损伤 (pre and/or post balloon dilation) ？ (2) 支架膨胀不全——预扩张不充分？后扩张不到位？（ -/ 不匹配） (3) 涂层撕裂或药物分布不均匀——过渡扩张？支架扩张不均一？ (4) 支架断裂与结构破坏——血管局部因素？支架特征？支架重叠过多？支架过 度扩张？支架杆分布不均 (5) 药物无作用或抵抗——支架种类的选择？ (6) 药物载体导致的炎症反应——无载体 ? 可降解载体？更安全载体？ 再 狭 窄 的 处 理 策 略 药物治疗 未见药物治疗有效地报道， 他汀、皮质激素、 ACEI 、雷帕霉素、 抗血小板聚集药物、阿昔单抗、 西罗莫斯等效果不佳 介 入 治 疗 手 段 DES 再狭窄 支架内局限性狭窄 支架内弥漫性狭窄 推荐 IVUS or OCT 来鉴别 PTCA 或另一种 DES 支架内照射、