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药 品 经 营许 可 证 变更
申 请 表
填表单位 : ( 盖章 )
填表日期 : 年 月 日
填 表 说 明
一、 《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或
打印,字迹工整、清晰;
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、
质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”
等栏目应填写变更前内容;
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更
的不填);
四、变更所附材料名称分别按照要求填写,缺一不可;
五、本表一式二份(所附材料一份) 。市食品药品监督
管理局一份、申请企业一份;
六、变更所附材料均采用 A4 纸打印或复印。
企业名称
许可证编 经济性质
法定代表 企业负责
质量负责 隶属单位
经营地址
仓库地址
经营范围
申请人 联系电话
被委托人 联系电话
1 、企业名称变更为:
申
2 、法定代表人变更为:
3 、企业负责人变更为:
请
4 、质量负责人变更为:
5 、经营地址变更为:
变
6 、仓库地址: 变更为:
增加 减少仓库
更
7 、经营范围: 增加
内 注销
8 、经济性质变更为:
容 9 、隶属单位变更为:
注销
10、 其他:
变更所附材料名称:
(盖章)
年 月 日
经 办 人 处室负责人
年 月 日 年 月 日
市局审批意见:
(盖章)
年 月 日
有人问我,爱情是什么?我不知道,也无从回答,我只知道,为了遇到那个人,我等待了很多年,甚至快要忘了自己到底寻找的是什
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