泌外-泌尿系结石总论.docVIP

By KBpengpeng 泌尿外科 泌尿系结石总论 -主要参考资料：人卫版外科学课件 【定义】 是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统内任何部位的结石病 【流行病学和病因】 常见病，多青壮年30-50y 病因：成石成分在尿液中过饱和（草酸、钙、尿酸、胱氨酸），局部尿路感染（变形杆菌促使磷酸铵镁成石）、梗阻、异物。环境因素（热带，摄入水少，糖皮质激素、Vc、VD、磺胺） 【注】 上尿路结石：肾结石40%，输尿管结石40% 下尿路结石：膀胱17%，尿道3% 结石的理化性质 结石种类 外观 硬度 X线 pH 含钙结石 褐色，桑葚状突起结晶 +++ +++ 中性 感染结石 灰白色，可呈鹿角状 + ++ 碱性 尿酸结石 黄石或棕红色 ++ -/+ 酸性 胱氨酸石 黄色，蜡样 ++ + 酸性 研究结石成分有助于诊断、预防和治疗（碱化尿液可以防治尿酸、胱氨酸结石） 一、肾输尿管结石 【临床表现】 symptoms 疼痛：40-60%，肾绞痛、腰部胀痛 血尿：80%，镜下2/3、肉眼1/3 （绞痛+血尿=典型症状） 其他：感染、无尿、尿毒症、恶变、无症状（与结石部位、大小、是否移动、梗阻程度及并发症有关） Physical examination 局部：肾区压痛、叩击痛，输尿管走行区深压痛，无肌紧张反跳痛；腹部包块（巨大肾积水） 全身：肾功能不全（贫血、水肿、高血压）；痛风（结节、关节炎）；甲旁亢（骨质疏松、骨折） 【实验室检查】 尿液检查（RBC，WBC，pH，镜检看结晶，菌培） 血液检查（WBC，生化—Ca高、P低、PTH高；Cl、K；尿酸；尿素氮、肌酐） 结石分析（确诊结石性质） 24h尿定量分析（尿量、Ca、草酸盐、尿酸、枸橼酸盐、磷酸盐、镁、胱氨酸等） 影像学（B超、KUB、IVU、CT） 【诊断】 结石本身诊断：症状+体征+影像学看结石（BUS、KUB、IVP、CT） 并发症诊断：实验室检查评肾功能、合并症（血肌酐、肾动态、WBC、尿培养、血尿钙磷尿酸等） 病因诊断（结石分析） 【鉴别诊断】 ? 症状 体征 检验 确诊 上尿路结石 肾绞痛 肾区扣痛，肌紧张少见 镜下血尿，血相正常 KUB/IVP，CT 阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹压痛、肌紧张 血WBC高 ? 胆囊炎 胆绞痛 右上腹压痛，Murphy+ 血WB高 B超 上尿路肿瘤 无痛血尿 少见 肉眼血尿 尿细胞学+IVP、CT 【治疗原则】 缓解症状，保护肾功能（首要原则），去除结石，治疗病因 1、镇痛：解痉（抗胆碱）；镇痛（解热镇痛、中枢性） 2、保护肾功能：感染、无尿、尿毒症——导尿；肾造口；输尿管支架 3、排石：排石（5mm，解痉、药物、运动）、溶石（碱化尿液、增加尿量）、开放手术（切开取石、治疗狭窄、肾切除）、微创（体外冲击波碎石ESWL、输尿管镜取石、经皮肾镜取石、腹腔镜手术） ? 优点 缺点 ESWL 2cm的肾结石+输尿管结石 石街、反复治疗、肾损伤 输尿管镜 无伤口、术后住院1-2天 上段结石上移，成功率80% 经皮肾镜取石PCNL 2cm以上肾结石。伤口1cm，术后住院2-3天，取出全部结石90% 器械和技术要求高，出血风险 双侧结石处理： 总肾功能正常——先处理梗阻严重的一侧 总肾功能不正常——先处理较好的一侧 肾结石+输尿管结石——先处理输尿管结石 二、膀胱尿道结石 【流行病学和病因】 多见于男性 来源：膀胱（下尿路梗阻、部分上尿路结石排入）尿道（多来自膀胱） 尿道结石容易嵌顿部位（三处狭窄：尿道内口、膜部、外口） 【临床表现】 膀胱结石：尿流中断（活动、改变体位可缓解）尿痛、血尿、膀胱刺激征、癌变 尿道结石：突然排尿困难（尿潴留）、疼痛、滴血 【诊断】 症状 体征：尿道触诊硬结、膀胱双合诊、尿道探子探及 影像学：B超——膀胱；骨盆片——尿道 膀胱尿道镜 【鉴别诊断】 尿道狭窄 明确是否存在下尿路梗阻 【治疗】 膀胱：经尿道内腔镜碎石、膀胱切开取石术（较大结石） 尿道：前尿道（润滑剂、取出，切开取石）后尿道（推回膀胱后按膀胱结石处理）经尿道内腔镜碎石 病因：解除下尿路梗阻（前列腺增生、尿道狭窄） 【预后】 10年复发率30%