多脏器功能衰竭的治疗-复旦大学附属华东医院课件.pptVIP

肾功能衰竭 ? CRRT 的非肾应用指征： 1 、全身性炎症反应综合征（ SIRS ）和败血症 2 、心肺体外循环（ CPB ） 3 、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ） 4 、充血性心衰 5 、挤压综合征、横纹肌溶解综合征等 6 、其他：肿瘤溶解综合征、内毒素血症、高钠血症、过高 温等 ? 有出血倾向及无法纠正的低血压时慎用 CRRT 与 IHD 指征比较 CRRT IHD CRRT IHD 肾指征 ARF+ 休克 √ ARF I √ ARF+ 脑水肿 √ ARF II √ ARF+ 败血症 √ ARF III √ ARF+ 心衰 √ 非肾指征 心肺旁路手术 √ MODS √ 老年 ARF80 √ ARF+ARDS √ 婴儿、儿童 ARF √ ARF+ 肝衰 √ 营养支持 ? 老年人群体格变小、瘦体组织减少、总体水减少、脂肪 组织增加、肾小球滤过率下降。这些生理结构的变化， 导致老年患者有以下代谢特点： 1 、热量代谢：总热量代谢、基础代谢率降低 2 、蛋白质代谢：白蛋白的合成率、转化率降低 3 、脂肪代谢：随年龄增加，人体总脂肪增加，但老年人血 中酯酶含量降低，脂肪处理能力下降 4 、糖代谢：老年人对碳水化合物的代谢率下降，糖耐量下 降 5 、水、电解质变化：水的储备能力减退，应激下容易发生 脱水及电解质紊乱 营养支持 ? 应采用联合营养，即肠内营养和肠外营养相结合。 1 、总热量： 20~30kcal/kg· d 2 、脂肪：脂肪乳剂，占总热量的 20~30% 3 、碳水化合物： 2~4g/kg ， 4~12g 葡萄糖配合应用 1u 胰岛素 4 、维生素：老年人应高于年轻人，水溶性和脂溶性维生素 5 、矿物质及微量元素：钠、磷、镁、微量元素 6 、水：需水量 = 尿量 + 不显性失水 - 内生水量 营养支持 ? 危重患者常伴有肠道运动功能、消化功能及吸收功能的 异常，此时提供全量的肠内营养，可能加重患者的肠道 功能紊乱，产生严重的并发症。将总 热量的 20% 经肠道 供给，肠粘膜既能得到营养，维护肠道结构和功能完整， 降低肠源性感染和肠道菌群移位症的发生率。 ? 及时插胃管，以保证营养的供应，预防吸入性肺炎。 肝功能衰竭的支持治疗 ? 饮食 ? 给予低脂肪、低蛋白、高糖类流质或半流质饮食。 ? 护肝药物的应用，抗肝细胞坏死，改善肝功能 肝细胞 生长因子（ HGF ） ? 补充 VitK 1 ，预防出血 ? 积极控制感染，避免肝损药物应用 多脏器功能衰竭的治疗 学习目标 ? 掌握： MODS 的治疗原则 ? 熟悉： MODS 的相关概念和各种支持治疗的主要方法 MODS 有关概念 ? 多脏器功能障碍综合征（ Multiple orgen dysfunction syndrome 、 MODS ）是指机体在受到严重病损打击 24 小 时后同时或序贯出现的，与原发疾病无直接关系的两个 或两个以上器官、系统可逆性功能障碍甚至衰竭。 ? 器官功能障碍并不直接由致病因素引发，而是由其引发 的应激反应逐级放大发展为失控的全身炎症反应综合征 （ systemic inflammatory response syndrome 、 SIRS ）， 进而发展为 MODS （多脏器功能障碍综合征）、多脏器 功能衰竭（ MOF ）。 ? SIRS→MODS→MOF 是动态发展的连续过程中的不同阶 段 产生 MODS 的原因 ? 组织损伤：严重创伤，手术后并发症，大面积烧伤等 ? 感染：急性坏死性胰腺炎；肠道或肝胆系统严重感染； 肺部感染等 ? 休克或心肺复苏后再灌注 ? 急慢性肾功能损害产生的并发症 ? 治疗失误：持续性高浓度吸氧导致肺损伤，大剂量缩血 管药物等 MODS 的发病机理 ? 微循环障碍 ? “再灌注”损伤 ? 过度的炎性反应 ? 内脏缺血缺氧 ? 持续高代谢与氧利用障碍 治疗原则 ? 去除病因： ? 严重感染、 严重创伤烧伤、各型休克（尤其感染性和失血 性休克）、超量输血（ 3L/d ）、急性药物或毒物中毒、 器官移植后、免疫功能低下、其他。 ? 阻断病理恶性循环 ? 保护器官功能，避免损害其他器官 早期积极的抗休克治疗 ? 因为预后与休克时间的长短相关，及时纠正休克是与 MODS 预后密切有关。 ? 早期积极扩容对于抗休克治疗是至关重要的，如有条件 者可放置中心静脉压或肺契