基础医学 第十五章 临床营养支持疗法.pptVIP

31 三、禁忌症 ⑴ 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复 活希望者； ⑵ 严重循环、呼吸衰竭或代谢紊乱需纠正者 ； ⑶ 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者； ⑷ 病人一般情况好，只需短期肠外营养； ⑸ 原发病需要立即手术者； ⑹ 肠外营养并发症的危险大于可能益处者。 32 四、人体需要摄入的能量计算 基础能量消耗 (BEE) 或基础代谢率 (BMR) ： 指 人体在清醒、安静的状态下，不受肌肉活动、环境 温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率 （ kcal/24h) ，与 性别、年龄、身高、体重 有关。 测量通常在清晨未进餐以前，即晚餐后 12 -14 小时进行，以排除食物的特殊动力效应。 33 ㈠ 静息能量消耗值（ REE ） in cm ） REE 是指人体进餐后 2 小时以上，在合适温度 下，安静平卧或安坐 30 分钟以上所测得的人体能量 消耗。同样与 性别、年龄、体重、身高 有关。 REE 值一般较 BEE 高出 10% 左右。 34 活动因素 AF 损伤因素 IF 体温因素 TF 卧床 1.2 卧床 + 活动 1.25 活动 1.3 无并发症病人 1.0 术后或肿瘤 1.1 骨折 1.2 脓毒症 1.3 腹膜炎 1.4 多发性创伤，康复期 1.5 多发性创伤 + 脓毒症 1.6 烧伤 30 ～ 50% 1.7 烧伤 50 ～ 70% 1.8 烧伤 70 ～ 90% 2.0 38 ℃ 1.1 39 ℃ 1.2 40 ℃ 1.3 41 ℃ 1.4 （ 1 ）实际能量消耗 ＝ REE × 1.75 （同化因子） ＝ REE × AF × IF × TF ㈡ 实际能量消耗计算 35 （ 2 ）临床实际计算每天中等需要热量方法 注： 1kcal = 4.18kJ 以 40-50kcal/(kg· d) 或 167.2-188kJ/(kg· d) 计 算，也可直接以 40 kcal/(kg · d ) 来计算。 36 1. 葡萄糖 是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都 能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖 100g/24h ，就有显 著的节省蛋白质的作用。 ? 1g 葡萄糖可产热 17.4kJ （ 4.17kcal ）。 ? 优点：来源丰富、制备方便、价格低廉；尿糖和血糖监测 方便。 ? 缺点：大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为： 静息能量消耗过多、 CO2 产生过多、脂肪肝、高糖高渗综 合征、机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗 五、肠外营养制剂 37 新制剂概况： 混合糖 葡萄糖 : 果糖 : 木糖醇（ 8:4:2 ） 转化糖 葡萄糖 : 果糖（ 1:1 ）。 ? 葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担； 果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成， 能达到最好的代谢效应。 ? 适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部 分能量。 38 2. 脂肪 ? 脂肪乳剂，以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化 剂制成的乳剂，有良好的理化稳定性，微粒直径与 天然乳糜微粒相仿。 1g 脂肪可产热 38.9kJ(9kcal) 。 ? 容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。 ? 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注 。 ? 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。 ? 可作为脂溶性维生素的载体，利于机体吸收利用。 ? 不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题。 特 点 39 脂肪乳的发展 40 常用脂肪乳剂： a) 长链脂肪乳（ LCT) ： ? 碳链含 16-20 个碳原子 ，可提供能量和必需脂 肪酸。 ? 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代 谢状态下，肉毒碱水平 ? ，可引起 脂肪积聚 。 ? 以 LCT 为主的脂肪乳剂可阻塞网状内皮系统， 在肝 Kuffer 细胞和脾内蓄积影响白细胞活性， 致 机体免疫 ? 。 41 b) 中链脂肪乳（ MCT ）： ? 含 6-12 个碳原子 ，进入线粒体无需肉毒碱，易 被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内 蓄积，节氮效果好。 ? 不能供给必需氨基酸。 ? 快速输注易穿过血脑屏障，导致 神经毒性 、呕 吐、昏迷。 ? 有较高 生热效能 ，在输注过程中机体耗 O 2 量和 CO 2 产生量增加，快速输注 对肺功能不利 。 常用脂肪乳剂： 42 c) 中链与长链混合脂肪乳剂： ? 无神经毒性作用。 ? 无免疫抑制和升高血中胆红素作用。 ? 适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。 新型脂肪乳剂： ? 结构脂肪乳剂（力文） ? 橄榄油脂肪乳（克林诺） ? 鱼油脂肪乳（尤文 ） 将等摩尔数的 LCT 和 MCT 混合后， 在一定的条件下，进行 水解和酯化