住院病历书写标准.pptVIP

31 各种知情同意书的说明（二） ? 常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 ? 特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚 不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》 确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能 力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托 书。 32 各种知情同意书的说明（三） ? 选择近亲属的顺序如下 : ? （ 1 ）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依 次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切 的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的 所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 ? （ 2 ）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者 没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、 外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监 护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同 意 。 33 出院记录内容说明（一） ? 出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总 结（也称出院小结），应当在患者出院后 24 小时 内完成。 ? 出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件 附于住院病历首页之后。 ? 出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检 查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 ? 入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、 实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等 ? 入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。 34 出院记录内容说明（二） ? 诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断 经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特 殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有 无副作用，以供复诊参考）。 ? 出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带 药及服用方法等。 ? 出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。 ? 出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句， 在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师 书写错误当时可以修正并签名有效。 35 死亡记录内容说明（一） ? 死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救 情况的总结（也称死亡小结），应当在患者死亡 后 24 小时内完成。 ? 死亡记录不交给、也不复制给死亡患者近亲属。 ? 死亡记录应客观、简明的反映患者住院期间的检 查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。 ? 入院诊断、死亡诊断应与病案首页一致。 36 死亡记录内容说明（二） ? 死亡记录要求由经治医师签名，无经治医师签 名者无效。 ? 入院情况及抢救经过：扼要地记录住院情况 （包括主要检查与诊断、治疗经过）；病情转 危过程、死亡前病情变化主要症状和主要抢救 经过。 ? 死亡记录栏中“死亡原因”是指导致死亡的主 要疾病或导致死亡的主要并发症。 37 死亡病例讨论记录格式、内容 ? 死亡病例讨论记录 ? 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 ? 人院日期：死亡日期：死亡讨论日期： ? 人院诊断： ? 主持人姓名及专业技术职务： ? 参加人员姓名及专业技术职务： ? 讨论意见： ? 主持人签名：记录者签名： 38 各种检查申请单填写说明（一） ? 各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下 可由试用或医师和进修医师书写，应有上级医师 审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、 字迹要清楚。 ? 各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有 的放矢地决定需要检查的项目。 ? 需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请 单的左上角注明“床头！”或“急！” 39 各种检查申请单填写说明（二） ? 需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要。 ? 临床诊断指初步诊断。 ? 申请检查的部位、目的和特殊要求要注明。 1 住院病历书写规范 宜昌市第一人民医院 万迪礼 2 住院病历基本要求（一） 1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语 言通顺、标点正确。 2 、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名） 时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医 师修改在内，一律使用蓝黑墨水。 3 、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 3 住院病历基本要求（二） 4 、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采 用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除