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【统计资料】 ? 当前伤亡事故（包括重大、特大事故）中，因为不可抗 拒的自然灾害或者目前技术上还不能解决的难题而造成 的事故是极少的，绝大多数属于责任事故。 ? 其中， 90% 以上的事故是因违章指挥、违章作业和设 备隐患 未能及时发现、及时消除等人为因素造成的。 ? 而因违章指挥、违章作业以及操作失误所导致的事故 具有很强的随机性和突发性。 原因之一是：安全管理薄 弱。 【实例】吉林辽源泰信煤矿“11.13”煤尘爆炸事故。 1994 年 11 月 13 日，泰信煤矿发生一起煤尘爆炸事故 ，死 79 人，伤 129 人，直接经济损失 320 万元。 造成这起事故的直接原因是： 煤矿四井的蹬钩工张延龄 在作业中违章多挂重车， 致使 矿车鸭嘴断裂跑车，撞击磨擦 产生火花引燃煤尘爆炸 。 【实例】 ? 2005 年 11 月 13 日，中石油 吉林石化公司双苯厂在生产过 程中， 由于操作工停车时操作 失误，未将应关闭的阀门及时 关闭， 导致进料系统温度超高。 ? 长时间温度超高引起爆裂， 并引起连环爆炸，造成数万名 居民和大学生紧急疏散，以及 松花江污染事件。 1 不安全因素 1000…000 29 300 事故苗头 事故 事故征兆 海 恩 法 则 图 ●“海恩法则”强调两点： 一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作 层面， 也无法取代人自身的素质和责任心。 【大家讨论】 我们身边有没有海恩法则的端倪？ 2. 【蝴蝶效应】 ● 美国气象学家洛伦兹提出： 一只南美洲亚马孙河流域 热带雨林中的蝴蝶， 偶尔扇动 几下翅膀，导致身边空气系统 发生变化，引起四周其他系统 相应变化， 可能两周后在美国 德克萨斯引起一场龙卷风。 ● 蝴蝶效应的启示： 一个坏的微小机制，若不及时 引导调节，会带来非常大的灾难。 【实例】内蒙古坠机事件 2004 年 11 月 21 日，由包头飞往上海市的 MU5210 航班， 在起飞后不久坠入机场附近的南海公园的湖里。包括 47 名 乘客、 6 名机组人员在内的机上 53 人全部罹难。 【分析】 （ 1 ）事故的直接原因是： 飞机起飞前没有按照正常 作业程序除冰，理由竟然是整个机组通宵在 KTV 房狂欢， 没有时间检查飞机所致。 《飞机安全手册》 强调：即使是少量冰雪霜的堆积， 由此引起的起飞重量增加和升起损失，对飞机的影响也是 致命的。因此，除冰是低温起飞前一个必不可少的环节。 （ 2 ）庞巴迪 CRJ200 飞机属小型支线喷气飞机，根据 安全检测程序规定，在小型机场，由 飞行员（即：机组） 负责飞机起飞前的除冰检查。 但本应提前一个半小时赶到机场作航班准备的机组， 由于彻夜狂欢，通宵未眠，据安检记录，于 8 ： 00 整，即 航班起飞前 20 分钟才匆匆赶到机场，时间仓促，未来得及 按照操作流程对飞机冰雪状况进行检查，最后导致拉起时 升力不足，悲剧立即发生！ 47 名乘客， 6 名机组人员， 53 条生命瞬间灰飞烟灭！ 3. 【墨菲定律】 ●事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。 ●墨菲定律告诉我们什么？ 如果有两种以上的选择，而其中一种将导致灾难， 则必定有人会作出这种选择。 ●如何对待墨菲定律？ （ 1 ）消极的态度： 既然差错是不可避免的，事故迟早都会发生，那么， 管理者就很难有所作为。 （ 2 ）积极的态度： 差错虽不可避免，事故迟早要发生，企业领导和职工 就不能有丝毫放松的思想，要提高警觉，防止事故发生。 4. 【事故的因果连锁关系—多米诺骨牌原理】 人 的 缺 点 机 的 缺 陷 事 故 隐 患 不 安 全 行 为 不 安 全 状 态 事 故 伤 害 重 大 伤 害 ●上述连锁关系说明： 事故 之所以发生，是由于前面因 素作用的结果。 ●事故因果连锁原理 的启示：安全工作的重点在于 , 防止人的不安全行为，消除物的或机械的不安全状态 , 移去中央因素，使连锁中断，预防重大伤害事故发生。 ? 5. 【轨迹交叉论】 ? ●人总有失误之时或考虑不周之事，机械总有不完善的缺陷，环境总 存在着发生事故的自然因素，这些因素只能相对克服，不可能绝对消 除。 ? ●事故发生在人、机、环境不安全状态轨迹的交叉区，如果不安全状 态在时间和空间上相遇，事故就会发生。 事故 人 失 误 机 缺 陷 不安全因素 事故 环境 ●轨迹交叉论的启示： 在生产管理系统中，通过 管理系统的有效运作，实现人、 机、环境三者安全品质的优化 匹配，是 防止事故发生 的根本 手段。 6. 【能量转移论】 这一理论认为：在正常生产过程中，能量受到种种约束 和限制，按照人们的意志流动和转换。 如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或者释 放，则称发生了事故。 当意外释放的能量达及人体，