常见不合理用药分析分析.pptVIP

(4) 、氨茶碱和 H2 受体阻断剂 病例：氨茶碱和西米替丁的联合应用 患者： 80 岁，男性。支气管哮喘，酒精中毒，肝 脏疾病，前列腺癌（施行睾丸摘除术），吸烟。 经过： 服用缓释氨茶碱（ 100mg/ 次， 1 日 3 次） 治疗慢性阻塞性肺部疾病，给予西米替丁（ 300mg/ 次， 1 日 1 次）。为了简化服药方法，将缓释氨茶碱 改为 200mg/ 次， 1 日 2 次。 4 天后，出现头痛、恶心、 呕吐等症状，到急诊室治疗，增加西米替丁的用量 （ 300mg/ 次， 1 日 4 次）。 3 天后，又因恶心、呕吐和错乱 入院，此后，出现痉挛。脉搏快而 不规则，收缩压 60mmHg 。发现房颤 、室性心动过速，胸部 X 光片诊断 为肺气肿。为治疗错乱、心动过速 、低血压，追加钾剂。入院 24 小时 后，静脉注射洋地黄。开始痉挛， 并因心动过缓死亡。此时血中氨茶 碱的浓度为 80 μg/ml 。 不良反应的机制 西米替丁的结构中有咪唑环，咪唑环与 CYP 的亚铁配位结合，引起 CYP 酶抑制。所有 的 CYP 都含有亚铁，因此，西米替丁非特异性 地抑制所有的 CYP ，特别是对 CYP3A 的抑制作 用最强。 氨茶碱的主要经由 CYP 代谢，与西米替丁 合并使用，代谢受到抑制，结果导致血药浓 度升高，出现中毒症状（消化系统症状，心 动过速，痉挛等）。 另一方面，同位 H2 受体阻断剂的 雷尼替丁、法莫替丁等，因其没有 咪唑环，对 CYP 基本没有什么影响， 雷尼替丁尽管对 CYP 的亲和力只有西 米替丁的 1/10 ，但也有出现痉挛等 中毒症状的病例报告。研究发现， 法莫替丁对氨茶碱的血中浓度没有 影响。 氨茶碱和 H2 受体阻断剂 使用上的注意事项 避免氨茶碱和西米替丁合并应用， 确有必要合并使用时，最好选择法莫替 丁。此外，也可以选择质子泵抑制剂作 为替代药物，但与奥美拉唑合并使用时 ，有报道氨茶碱的浓度下降 14% ，与兰索 拉唑合并使用 2 周后，有病例报告，支气 管哮喘症状加重，因此，选择使用这些 药物时，要注意进行血药浓度监测。 (5) 、 地高辛 和抗生素的相互作用 地高辛 (digoxin) 是临床上治疗心衰 的首选药物，由于其安全范围窄，有效 治疗量难以掌握，药动学和药效学个体 差异大，即使给予常规剂量也易导致药 物中毒，这就给临床应用地高辛造成一 定困难，必须对其血药浓度进行监测， 特别是与其他药物合用时。 基层医疗机构由于条件限制，只能 靠医护人员严密观察 地高辛 和抗生素的相互作用 病例：地高辛和克拉霉素联合应用 患者： 81 岁，女性。心率不齐，高 血压。 经过： 治疗心房早搏服用地高辛（ 0.25mg/ 日） 5 年以上，后治疗高血压又 口服阿替洛尔（ 25mg/ 日）。因支气管炎 急性发作，服用克拉霉素（ 1 次 500mg ， 1 日 2 次），开始给药第 4 天，出现呕气和 错乱而住院。 服用克拉霉素前的地高辛血药浓度 为 1.0 ng/ml ，在正常值范围内，入院 时升高到 3.7 ng/ml 。血清肌苷浓度为 0.7 mg/dl 。心电图显示 QTc 间隔延长 （ 0.44 秒）。停止服用地高辛和克拉 霉素后，症状 2 日内改善。入院后第 3 天 地 高 辛 的 血 药 浓 度 下 降 到 为 1. 0 ng/ml ，心电图也变为正常。 不良反应的机制 1 ）抗生素抑制地高辛在消化道内的失活， 使地高辛的生物利用度增加 口服地高辛主要在消化道吸收，约 10% 的 患者，一部分地高辛通过肠道细菌的作用， 转变为无活性作用的还原体排除体外。对于 这些患者，和并使用红霉素类和四环素类时 ，无活性还原体的排出量明显减少，血中地 高辛的浓度上升。这是由于抗菌作用导致肠 内细菌数减少，通过肠道细菌作用使地高辛 失活这一机制受到抑制的结果，地高辛的吸 收增加。克拉霉素对该细菌的杀菌作用很强 ，与红霉素同样的作用机制导致地高辛的吸 收量增加。 地高辛 和抗生素的相互作用 2 ）克拉霉素抑制地高辛的肾排泄 地高辛通过肾小球滤过和肾小管分 泌，主要由尿中排泄。肾小管刷子缘膜 存在的 P- 糖蛋白与肾小管分泌有关。克 拉霉素因抑制 P- 糖蛋白参与的地高辛肾 小管分泌，减少了地高辛尿中排泄量， 导致血中地高辛浓度上升。 使用时注意事项 地高辛的一般治疗范围是 0.8-2.0ng/ml