任渝棠南方医科大学南方医院消化内科 问诊 History Taking 文档.pptVIP

任渝棠 南方医科大学南方医院消化内科 问诊 History Taking 本次课的内容 一、问诊的重要性 二、问诊的方法与技巧 （一）问诊的基本方法与技巧 （二）重点问诊的方法 （三）特殊情况的问诊技巧 三、问诊的内容 ◆ 问诊： 是医生通过对病人或有关人 员的系统询问获取病史资料，经过综 合分析而作出临床诊断的一种诊法。 中医的诊法有： 望、闻、问、切。 一、问诊的重要性 从各种资料占有的信息量看问诊 的重要性： 询问病史： 50% 体格检查： 30% 辅助检查： 20% 只要能创造一种宽松和谐的环境以解 除病人的不安心情，使病人能平静地、有 条理的讲述患病的感受与经过，医生能得 到全面、实际的资料，那么所用的方法及 技巧就是可行的（当然要合情合理）。 二、问诊的方法与技巧 医生和病人的位置 周殿元教授查房 1. 仪表端庄，谦虚礼貌，举止友善。 个人卫生好、着装得体：给人以可信感。 谦虚礼貌、举止友善：容易沟通。注意： ①称呼要贴切 ②语调要亲切； ③认真聆听，语言、眼神手势等来反馈 。 ④恰当运用评价、鼓励和赞扬来加强沟通。 （一）问诊的基本方法与技巧 2 、过渡性交谈。 常于开始时、两个项目之间转换时。 3 、组织安排要合理。 做到：开始自然、主体完整、结束圆满。 4 、时间顺序（要追溯首发症状开始的 确切时间，直至目前的演变过程）。 按病情发生演变的先后次序进行。 5 、从主诉开始，由浅入深、由易向难， 有目的、有层次、有顺序地进行。 采用不同类型的提问！ 6 、正确引导，紧扣主题。 （提问要有系统性和目的性） 7 、避免诱问和逼问； 8 、避免重复，但必要时需归纳及引证核实； 9 、避免术语； 10 、双向理解，正确回答，不要责备。 11 、情况紧急时，问诊和查体、抢救相结合。 12 、注意保密，良好医德。 （二）重点问诊的方法 重点的病史采集是指针对就诊的最 主要或“单个”问题（现病史）来问诊， 并收集除现病史以外的其他病史部分中 与该问题密切相关的资料。 主要于急诊和门诊。 问诊仍须获得主要症状的以下资 料： 全面的时间演变和发生发展情况 ，即发生、发展、性质、强度、频度 、加重和缓解因素及相关症状等。 （三）特殊情况的问诊技巧 1 、缄默与忧伤 2 、 焦虑与抑郁 3 、 多话与唠叨 4 、 愤怒与敌意 5 、 多种症状并存 6 、说谎和对医生不信任 7 、 文化程度低和语言障碍 8 、 重危和晚期患者 9 、 残疾患者 10 、 老年人 11 、 儿童 12 、精神疾病患者 问诊方法技巧小结 语言通俗，同情关心，文明礼貌，仪表端庄； 组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜； 正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领； 赞扬鼓励，核实引证，灵活启发，重点探询； 注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体； 不应责备，不可诱问，不用术语，不要连问； 1 ．一般项目 姓名 婚姻 (general data) 性别 职业 年龄 入院日期 籍贯 记录日期 民族 陈述者与可靠程度 出生地 三、问诊的内容 为病人感受最主要的痛苦或最明显的症 状和（或）体征，也就是此次就诊的