低血量性休克复苏 文档资料.pptVIP

低血容量性休克复苏 低血容量休克 概念 低血容量休克是指各种原因引 起的循环容量丢失而导致的有效 循环血量排血量减少、组织灌注 不足、细胞代谢紊乱和功能受损 的病理生理过程。 指南要求 ? 2019 年中华医学会重症医学分会发表了《 低血容量性休克复苏指南（ 2019 ）》，立足于最 新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗 的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范 化管理。由于缺乏循证学依据，指南中所提及的 部分早期诊断和治疗推荐意见，尚缺乏量化标准 。由此，部分临床医生对其认识依然比较模糊， 对于临床上容易得到的数据也缺乏敏感性，因而 ，指南的执行效果还有待于提高。 一、早期诊断与监测 ? 压力指标还是容量指标早期诊断对于低 血容量休克的复苏十分重要。 ? 临床上常应用一些传统的评价指标来间接判断容量 状态，如意识状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降 [90mmHg(1mmHg≈0.133kPa)或较基础血压下降 40 mmHg] 或脉压差减少 (20 mmHg) 、尿量0.5mL·kg―1·h―1、 心率 100 次 /min 、中心静脉压 (CVP)5 mmHg 或肺动脉楔压 PAWP ） 8 mmHg 等。 一、早期诊断与监测 ? 压力指标还是容量指标早期诊断对于低 血容量休克的复苏十分重要。 这些指标易得，对于休克的判断有一定的价值，但 具有局限性。如压，休克早期机体发生一系列神经、体 液代偿反应，往往使得血压的下降变得不明显或滞后， 此时如果根据传统的观念，出现血压下降才意识到休克 的发生，那么往往延误了休克的诊断。 ? 研究显示，低血压对于中等量和大量 失血的敏感性分别为 13% 和 33% 。 ? 2019 年在法国召的关于休克血流动力 学监测和治疗的共识性会议明确， 氧输送 和氧利用障碍 为休克诊断的必条件。 一、早期诊断与监测 ? CVP 、 PAWP 目前依然被较多用于判断容量状 态，“5 -2 法则”“、 7-3 法则”是补液反应的经 典参考， CVP 、 PAWP 只能间接反映心·249·脏对 回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否充 足，因此 CVP 、 PAWP 要与动脉血压结合连续观察， 对调节输液量和速度才有意义。 一、早期诊断与监测 ? 但应该清楚，压力指标往往受心脏顺应 性、胸腔内压等多种因素的影响，不能准 确反映容量状态。 一、早期诊断与监测 ? 容量指标 [ 心排血量（ CO ）、每搏量（ SV ）、胸腔内血容积（ ITBV ）及每搏输出量 变异度 (SVV) 等 ] 比传统的压力指标（血压、 CVP 、 PAWP ）更能准确反应患者容量反应 性和容量状态 [2-6] ，对于指导临床液体复苏 有积极意义。 ? 研究显示，补液后 CO 变化值大于 10% ～ 15% 、 SV 变化 值大于 10% ～ 20% ，提示补液反应阳性，需要继续液体复苏 。左室功能正常的颅脑手术患者，SVV≥9.5%预测液体反 应的敏感度为 79% ，特异度为 93% ；在左室功能低下的心脏 术后患者，这种相关性也存在。收缩压变异度（ SPV ）、 脉搏压变异度（ PPV ）也被较多学者认为可以较好的反应 容量状态。 一、早期诊断与监测 因而，在条件允许时，推荐应用 PiCCO 、 Swan-Ganz 等 有创血流动力学监测手段，取得更多数据指导临床液体复 苏，还能判断心能 [CO 、全心射血分数（ GEF ） ] ，了解体 循环阻力（ SVR ）和肺部渗出情况（ EVLW ）等，有助于 进一步明确休克类型和指导治疗。 ? 氧代谢休克的本质是 细胞缺氧 。低灌 注、微循环障碍，导致组织细胞氧代谢障 碍，局部无氧代谢增加，乳酸堆积，这些 变化可以发生在临床症状出现（如心率增 快、血压下降）之前，而经过治疗干预后 的临床指标的变化也可在组织灌注与氧合 未改善前趋于稳定。 一、早期诊断与监测 ? 监测氧代谢指标 [ 如 血乳酸 2mmol/L 、碱缺 失 ―2 mmol/L 、静脉血 氧饱和度（ SvO2 ） 60% 等 ] 有助于早期发现低灌 注状态，采取干预措施 改善组织细胞代谢，防 止细胞、脏器功能进一 步受损以 及休克向不 可逆发展。 一、早期诊断与监测 休克早期，氧输 送（ DO2 ）已经减少 ，机体通过增加取率