《全科医生的临床思维》PPT幻灯片.pptVIP

* 五十年来医学的巨大发展： 大量高科技成果被引入临床，使医生们能够掌握的诊疗手段明显增多。许多以往只能通过分析推理得出的诊断，现在可以有相当精确的数据或图像作为依据。 与此同时，对一些以往认识不清的疾病，有了较明确的了解；对一些以往难以治愈甚至无法治疗的疾病，有了比较理想的疗效 。 * 国外有人对所在医院1959、1969、1979和1989年的尸体解剖中各随机取100例，比较病理诊断和临床诊断的差异，结果： 尽管1959-1989高科技诊断技术在临床应用日臻完善，但30年来的临床误诊、漏诊率无显著差异（反而增高） * * 邓家栋教授：医生在问病史、查体的全过程中，要始终贯彻鉴别诊断。 * 临床思维的根据： 认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得来的材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头脑进行综合分析思考才能做出正确诊断和处理。 * 例如发热 病程：急性短程、中程、慢性长期 热度：高热、中度热、低热、超高热 热型：弛张热、嵇留热、间隙热 病因：感染性——病毒、支原体、细菌、寄生虫…… 非感染性——物理性、肿瘤、血液病、功能性…… 附带症状、体征：出疹、咳喘、吐泻、尿痛……其中至少包含数十种疾病 * 武器是战士手的延伸探测设备是战士眼的延伸辅助检查是查体的延伸，弥补其局限性 * * * * * * 举一反三： 不可能将临床工作遇到的问题都讲到 关键是，从举例中理解思维 老师/上级医师的任务 不是把“鱼”送给你们，是教“钓鱼本领 ” 社区/年轻医生的任务不是会“吃鱼”，是学会怎么“钓鱼 ” * * 诊断从病人出现时开始要“善观气色” 第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格 面色---什么病 陪同人---家庭是否幸福 * （三）收集病史的技巧 诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格 * 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征 * 对主导症状的“细分” 目的： ①全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况 ②通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际 * 查体——全面而有重点 带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征） 阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点，对非重点内容可以 点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！ （四）医生的查体技术 * 女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月 胸片报告----肺门阴影扩大 医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎 给予抗生素治疗，嘱半月后复查 病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CT CT医生说平扫分不清，建议做核磁共振 听诊----第3肋间4/6级杂音 胸透：“肺门舞蹈” 先心病，房间隔缺损 病例 （四）医生的查体技术 * 辅助检查的合理应用 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 新病人 医生完全不了解 主诉 医生想到很多可能的病 病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性 辅助检查 诊断 获取客观证据 要有明确的目的性和针对性避免“撒大网” * 综合考虑病情及病人的经济承受力 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 不是检查项目愈多愈好 不能以仪器代替临床思维 辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量 转诊前，全科医生建议的辅助检查 应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性?病!） * 如：胸部透视——胸部拍片各有优缺点 透视价廉当时可得结果可转动可看呼吸变化分辨率较差 拍片较贵等候结果影像固定可保存分辨率较高 * 68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移 * 同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区 膀 胱 病例(续) * 仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。 病例(续) * 但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体 据此，临床诊断