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新疆生产建设兵团教师资格申请人员体检表
班级：
姓名 年龄 性别 婚否 民族
1 吋照片
籍贯 现住所 联系电话
贴好后加盖
所在学院学办公章 既往病史
(本人如实填写 )
右 右 右
裸眼 矫正 矫正
医师意见
视力 视力 度数
左 左 左
辨色力 眼病
听力 右耳 米 左耳 米
五
官
科
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉
口腔
唇腭
齿
签名：
其它
身高 Cm 体重 Kg
医师意见
淋巴
外
四肢
科
皮肤
签名：
其它
营养状况
医师意见
血压
心脏及血管
内
呼吸系统
科
腹部器官
神经及精神
签名：
其它
妇科
检查
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透视
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检查
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