糖尿病肾病3期研究2.pdfVIP

糖肾方治疗糖尿病肾病Ⅲ期的临床观察 一、立项依据 糖尿病肾病是糖尿病患者肾小球发生硬化的一种疾病，约占糖尿 病总患者的 20%-40%Error! Reference source not found.，目前也是 ESRD 最主要 的病因之一。糖尿病肾病发病机制复杂，至今尚未找到根治的方法，患 者往往需要终身治疗 这些患者在糖代谢紊乱的基础上，往往还合并 严重的心脑血管等并发症，所以在治疗上比一般的慢性肾脏病更为复 杂。日益增高的 DN 发病率[2]不仅对患者自身生活质量和疾病远期预 后造成严重影响，同时也为社会带来了巨大的经济负担。目前全世界 特别是发展中国家糖尿病肾病的控制情况不容乐观，因此积极探索糖 尿病肾病的发病机制，同时不断地寻找积极有效的治疗手段刻不容缓 DN 是 DM 最常见的微血管并发症之一，其发病原因、发病机制 都比较复杂，包括糖代谢紊乱（PP 通络的活化、PKC 的激活、AGEs 的 积聚）、血流动力学异常（RAAS 系统等）、氧化应激、细胞因子（TGF、 VEGF 、TNF-α）[3]的参与以及遗传因素等[4]，这些发病机制并不是各自 独立的，多是相互影响、相互交叉的 DN 的典型病理表现为 ：肾小球 基底膜的增厚和系膜区为主的细胞外基质的积累导致的弥漫性或结 节性 肾小球硬化，其中结节性 肾小球硬化是 DN 的典型表现，又称 K-W 结节。除了出现肾小球病变外，肾小管和肾间质病变也比较常见， 有时甚至可能先于肾小球病变前出现，并与肾功能的减退密切相关 关于 DN 的诊断及临床监测，2013 年 ADA 糖尿病指南认为尿微 量白蛋白（MA）为 DN 早期最敏感的指标，但因其受到诸多客观条件 的局限，因此美国肾脏基金会慢性肾脏病临床实践指南(NKFK/DOQI) 推荐尿白蛋白与肌酐比值法（ACR）弥补检测 DN 指标的不足[5] 肾小 球滤过率（GFR）及肾脏体积测量对 DN 的早期诊断也有一定价值，同 位素测定肾血浆流量和 GFR，可以反映早期的肾小球高滤过状态，肌 酐清除率、血肌酐、尿素氮浓度测定可反映肾功能，但尿素氮、血肌酐 不是肾功能检测的敏感指标。此外，尿白蛋白排出率（UAE）也可用来 评估疗效和肾病进展。近年来炎症在 DN 发病机制中的作用日益受到 重视 CRP 是一种经典的急性时相反应蛋白,由肝脏产生并分泌,参与 体内各种炎症及免疫反应。血清 CRP 水平明显增高与大血管病变、微 血管病变等并发症密切相关 TNF-α是具有多种功能的炎性细胞因子, 由单核巨噬细胞产生,参与免疫细胞的激活,促进炎性反应细胞聚集黏 附,使微血管扩张,通透性增强,诱发炎性反应 Hcy 是一种含硫非必需 氨基酸、为腺苷蛋氨酸酶水解反应的产物。研究发现,Hcy 水平升高可 能引起血管内皮损伤和功能障碍,刺激血管平滑肌增殖,进而引起 UAER 的增加 综上所述,DN 是一种炎症反应性疾病,hs-CRP、TNF-α 和 Hcy 在 DN 的发生、发展中起重要作用,其水平与 DN 的程度呈一致 性,三者可作为 DN 病情的监测指标。此外，早期糖尿病肾病患者血液 中发生变化的生化指标还有：层粘蛋白 P （L-P ）、IV 型胶原、硫酸乙酰 1 1 肝素蛋白多糖（HS-PG）、纤维连接蛋白（Fn）、免疫球蛋白（IgG）、唾液 酸（SA）、转型生长因子 β （TGFβ）、血清尿酸等。尿中尚有另一类分子 量＜7000kD 的可自由滤过肾小球的低分子蛋白质是反映肾小管功能 障碍的标志物。当肾小管功能正常时，它们可在肾小管全部被重吸收 [6]。一旦尿中出现这些蛋白，则表示肾小管重吸收功能障碍。包括β 2 微球蛋白（β MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、α 微球蛋白（α -MG）、尿 2- 1 1 蛋白-1 （Up1）、尿转铁蛋白(TRF)等 70 年代初，由于测量方法精密度 提高，国外早已把尿酶的检测应用于临床，发现许多酶是 DM 肾病检 测的灵敏指标 N- 乙酰-D 氨基葡萄糖苷酶（NAG ）、碱性磷酸酶