糖尿病患者个案管理评估及记录表.pdfVIP

个案管理填表说明 1.完成个案管理所填写表格包括：表 1 ：糖尿病患者个案管理评估表； 表 2 ：糖尿病患者个案管理记录 ； 表 3 ：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2.考核 2 例个案所有表格都记录在手册上； 3. 日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交 培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个 案的评价； 1 表 1 ： 糖尿病患者个案管理评估表(1) 一、 一般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ， 年龄 ： ，住院号： ，职业： ,文化程度： ，联系电 ，联系地址： ，确诊糖 尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□1 型，□2 型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病， □其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高(cm) ,体重(kg) ， 2 BM(kg/m )I ,腰 围(cm) , 臀 围(cm) ，腰 围/臀 围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神 经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他 。 三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性 2 酸中毒：□否□是 四、低血糖评估：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L ，通常 发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况 ： 1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2.平时就诊情况： □ 1-2 次/ 月，□ 1 次/3 月，□ 更长时间， 3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□ 自行购买药物服用； (1) 口 服 降 药 物 ： 名 称： ，正确时间：□否，□是， 正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2)注射胰岛素评估：胰岛素名称： ， 正确注射时间：□否，□是， 正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是， 捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检 注射部位：□否，□是， 皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它： (3)降 压药 ： ， (5)调 脂 药：