糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷-中国健康教育网.pdfVIP

问卷编号□ □□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 您好！中国健康教育中心正在开展我国 6 省市城乡糖尿病患者 相关知识和 为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知 识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回 答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果 是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略 和措施的重要依据。 如 果 您 愿 意 参 加 本 次 调查 ， 请签 名 _____________ ， 日 期 ____________ 。 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√” 。 一、基本情况 1.1 年龄 ： 周岁 1.2 性别：①男 ②女 1.3 身高： 厘米 1.4 体重： 斤 1.5 腰围： 厘米 1 1.6 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医 人员 ④ 其他 事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他 企业人员 ⑨ 其他_____ 1.7 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/ 中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 1.8 婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 2 1.9 您的家庭年收入： ①1 万元 ②1 万-3 万元（包括 3 万元） ③3 万-5 万元（包 括 5 万元） ④5 万-10 万元 ⑤10 万元 目前共同居住的人口数：_____ 人 二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“√” 。 ） 2.1 您被确诊患有糖尿病时的年龄 ： 周岁。 2.2 您所患糖尿病的类型： ①1 型 ②2 型 ③其他 2.3 您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元 其中，需要个人承担的费用是： 元 2.4 您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？ ① 有 ② 无 ③ 不知道 2.5 您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选） ① 高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中 ⑤ 糖尿病足 ⑥ 糖尿病肾病 ⑦ 视网膜病变 ⑧ 神经病变 ⑨ 无 3 2.6 您是如何发现自己患有