甲巯咪唑临床的应用中若干问题八.pptVIP

31 施秉银主编现代甲状腺疾病诊断与治疗 粒细胞减少通常情况下不需停药，减少 MMI 剂量，加用升白细胞药多可纠正。 治疗前粒细胞的减少，并不是选择药物治疗 的指标，因 Graves 甲亢本身皆可以引起粒 细胞减少。此类情况使用 ATD 后，粒细胞不 但不会减少，反而会逐渐升高。 为了避免粒缺发生，应在治疗的第一个月内， 每周查白细胞 1 次。如 WBC4000 加用升白 药， 3000 或中性 1500 需停药观察。 32 内科学教科书第 6 版 需要注意区分白细胞减少是甲亢本身所 致，还是 ATD 所致。 治疗前和治疗后每周检查白细胞是必需 的，发现有白细胞减少时，应当先使用 促进白细胞增生药。 33 病例：李 oo M 29 岁 255279 02.6.23 入院 WBC 4900 1200 580 1470 1990 8600 1710 N 2500 147(12.3%) 40 140 550 4610 1530 甲亢一年，开始用 MMI, 半月后 WBC 曾降至 2000 而改用 PTU 。 28/5 TSH0.03, FT3 13.69, FT4 33.24 ， 改用 赛治 20mg/d 。 22/6 起 畏寒，发热，咽痛， T 39 ° C, WBC 1200,N 147 . 甲状腺 II ° , 软，扁桃体 （ — ），巩膜黄染。 骨髓象：增生低下，粒系 3.5% ，红系 21.5% ，粒 / 红 =0.1 1. 粒系比例减低，形态大致正常。 2. 红系增生，以中、晚幼红为主 , 部分幼红细胞 类巨幼样变。 甲巯咪唑临床应用中的若干问题 哈尔滨医科大学附属第一医院 匡洪宇 2 甲状腺功能亢进症的诊断 Weetman AP Medical progress Gravesdiseasa.New Engl J Med 2000;343;1236 -1248 3 硫脲类药物的结构式 4 MMI 每日剂量和给药问题 以往 血药代动力学研究： MMI 血中半衰期 3 - 6h, 需 tid 口服 最理想适宜剂量为 30-60mg/d. 现今 ，甲状腺内药代动力学研究： — 甲状腺有效药物浓度持续 20-24h — 甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关 ,15mg/d 和 30mg/d 临床疗效相同 . — 投药间期或最后一次服药的时间无关 5 20 例 GD 患者术前口服 CMI 后甲状腺 内药物浓度 Jansson R ,et al JCEM 1983,57:129-132 6 不同剂量和不同服药法对甲状腺内 MMI 浓度的影响 N 甲状腺内 MMI 浓度 (um/kg) 10mg × 3 5 43.9 ± 12.0 30mg × 1 5 40.8 ± 18.7 5mg × 3 6 38.2 ± 21.8 15mg × 1 5 40.0 ± 10.0 5mg × 2 4 25.9 ± 8.0* 注：与以上 4 组比较， P*0.05 黄国良等，中华内分泌化学杂志 1992 ， 8∶17 7 不同剂量 MMI 治疗后甲功恢复正常 所需时间 Shiroozu k,et al.JCEM1986,63:125-128 8 甲状腺内 MMI 浓度与剂量的关系 10mg* 3 30mg* 1 5mg*3 15mg *1 10mg* 1 5mg*1 血药浓度 20.8 27 15.4 13.9 11.1 （ Mg/L) ± 14.2 ± 15.8 ± ± ± (n=6) (n=10) (n=20) (n=20) (n=10) 组织浓度 4.69 4.87 4.44 4.87 2.98 1.46 （ mg/kg) ± 1.88 ± 1.96 ± 2.45 ± 0.84 ± 0.82 ± 0.43 (n=11) (n=8) (n=10) (n=8) (n=4) (n=3) 邓思珊等，中华内分泌代谢杂志 1993 ， 9 ： 118 9 MMI 治疗甲亢时影响疗效的因素 甲亢的病因 — Graves 病或 Plummer 病或 甲状 腺毒症 碘接触史 — 造影剂、乙胺碘呋酮、含碘中 药或偏方 某些 HLA 类型 硫脲类药物的副作用 依从性差 — 每日 3 次口服，广告宣传 医生的教育水平 10 要明确 Graves 甲亢 还是桥本甲亢 Graves 甲亢 桥本甲亢 TRAb(+) 83.70% 13.6 FT3(PM/L) 16.1 ± 10.0 9.6 ± 6.8 突眼 阳性 阴性 甲状腺扫描 弥漫摄取增强 不均匀增强 TPOA.TGA 双阳性 86.40% 49% 11 桥本甲亢的病因 1. 自身免疫 → 滤泡细胞破坏 → TH 释出 增多 → 毒症