胸科手术的麻醉解析.pptVIP

胸科手术的麻醉 要点 ? 应从三个方面对肺叶切除术患者的呼吸功能进行术前评估 : 肺机械功能、肺实质功能以及心肺储备功能 ( 呼吸功能评 估中的三要素 ) 。 ? 肺叶切除术后，预计术后呼吸功能良好的患者，若处于 AWaC ( alert, warm and comfortable ，清醒、温暖和舒 适 ) 状态，则通常有在手术室内撤机并拔管的可能。 ? 能减少胸科手术高危患者术后呼吸系统并发症风险的措施 包括戒烟、物理疗法以及胸段硬膜外镇痛。 ? 老年患者在大面积的肺叶切除术后发生心血管并发症的风 险高，尤其是心律失常。术前的运动能力是判断老年患者 开胸手术预后的最好的预测指标。 要想实施可靠的肺隔离，麻醉医师需要掌握纤维支气管镜 的操作技能和有关支气管解剖的详细知识。 ? oLv 时使用大潮气量 ( 如 10ml/kg) 可造成急性肺损伤，尤其 是对呼吸系统并发症风险增高的患者，如肺切除术后的患 者。 ? 前纵隔或上纵隔肿瘤患者的麻醉管理应在患者症状、术前 CT 扫描结果以及超声心动图等的指导下进行，这类患者 麻醉管理的基本原则是 “ 别断了自己的后路 ” (dont burn your bridges) 。 ? 局麻药持续椎旁阻滞复合多模式镇痛技术是一种替代硬膜 外镇痛的合理方法，其副作用少。 ? 使用双腔支气管导管 (double-lumen endobronchial tubeas, DLTs) 是成年人进行肺隔离的标准方法。对于存 在上呼吸道或下呼吸道异常的患者，采用支气管堵塞器是 进行肺隔离的一种合理的备选方法。 胸科手术患者的术前评佑 呼吸功能 的评估 呼吸力学 肺实质功 能 心肺的相 互作用 呼吸力学 ? 术后 FEV1 ，预测值 (predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%) 其计算方法如下 : ppoFEV, %= 术前 FEV1% (1 一 % 功 能性肺组织去除量 /100 ) 总的亚段 =42 ppoFEV,% 低于 40% 的患者发生严重呼 吸系统并发症的风险增加 ( 虽然这样 的患者并不都发生呼吸系统并发症 ) ，低于 30% 时则存在高风险。 肺实质功能 ? 是肺内血管床与肺泡之间交换 O2 与 CO2 的能力 反映肺气体交换能力最有用的检测是一氧化碳的弥散能力 (the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco ) 。 这种在大多数呼吸功能实验室中采用肺量计和体积描记仪进 行的简单的非侵人性检查是预计围术期死亡率的有效指标 ，但其对预测长期存活率无效。 心肺的相互作用 ? 呼吸功能评估的最后一个方面，可能也是最重要的方面 ，是评估心肺的相互作用。实验室正规的运动试验是当前 评估心肺功能的 “ 金标准 ” ，而最大氧耗量 (VO2max) 则是判 断开胸手术预后最好的预测指标。如果术前 V O2max; 低 于 15ml/ (kg / min) ，则术后患者并发症的发病率与死亡率 会高到难以接受的程度。 V O2max 高于 20ml/ (kg min) 的 患者很少发生并发症 ? 对于能行走的患者，传统的爬楼梯试验仍然非常有用。试 验时要求患者按自己的步速不间断地进行，并将结果以所 爬楼梯的 “ 段 ” 数作记录 . 常用的是将 20 级、每级 6 英寸的楼 梯作为一 “ 段 ” 。如果能爬 5 段楼梯，则意味着 V 02max 、大 于 20ml/ ( kg /min ); 能爬 2 段楼梯，则 v 02ma; 为 12ml/ (kg/min) . 如果患者不能爬 2 段楼梯，则表明手术风险非常 大。 ? 6 分钟步行距离测试 (6MWT) 也与 V O2max 、具有很好 的相关性，且基本不需要任何实验设备。 6MWT 的距离少 于 2000 英尺 (610m) 表明相应的 VO2max 低于 15 ml/ ( kg min ) ，同时也意味着在运动中出现了脉氧饱和度下降。如 果运动中 ( 相当于爬 2 一 3 段楼梯 )SpO2 下降超过 4% ，则其 发病率与死一亡率风险均增加。 联合测试 肺隔离技术 ? 肺隔离技术主要用于心脏、胸腔、纵隔、血管、食管或 涉及胸腔的骨科手术中，以便于开展对于支气管胸膜屡、 肺出血和全肺灌洗这样的手术，它也被用来避免健侧肺受 到对侧肺的污染。此外，对于存在单侧肺再灌注损伤 ( 肺 移植