缺血性脑卒中早期治疗.pptVIP

老年高血压 很多医生强调高血压的危害，对老年高血压也不惜用多种 降压药，务求降压达标，恰恰忘记低血压对某些人危害可 能更大。 老人除有小动脉硬化外还有大动脉硬化。大动脉僵硬是单 纯性收缩期高血压的病理生理学基础。因为脑有效灌流压 = 平均动脉压 - 颅内压。所以脑血流量主要决定于平均动脉压。 正常人的脑自动调节功能在平均动脉压 60-160mmHg 范围 变动时能维持脑血流量稳定。但在长期高血压者，脑血流 自动调节上下限均提高，加上大动脉硬化，舒张压常在 65mmHg 以下，收缩压要达较高水平，才能使平均动脉压 ( 舒张压 +1/3 脉压差 ) 高于自动调节下限 , 保证脑的有效灌流。 长期慢性高血压老人，收缩压常在 160mmHg 以上。 如果用多种降压药同时阻断多个血压调控机制，可能真正 使收缩压稳定在“正常”水平，却逐渐引起白质疏松和认 知障碍，甚至腔隙性梗死和血管性痴呆。 区分两种类型来制定降压方案 慎重降压型 : (1) 超过 60 岁，高血压病史 5 年以上。多年应用降压药能维持血 压正常，或有过 TIA 、腔隙性梗死者。近来有明显头晕、记忆 力下降。 (2) 收缩压 140mmHg ，舒张压 80mmHg, 或脉压常大于 65mmHg 。 (3) 现代脑影像技术依据： ① 经颅多谱勒超声 (TCD) 普遍血流速度减慢，搏动指数增大。 ② CT 、 MRI 显示白质疏松或多发性腔隙灶。 基于这三项临床信息可推断该患者多年高血压已引起广泛脑 动脉硬化和慢性脑缺血，此时较高的收缩压是维持其脑灌流 必不可缺的。降血压不能过低，必要时停用降压药。维持平 均动脉压在脑自动调节下限以上，是有效预防腔隙性梗死复 发的前提。 积极降压型 : 如果年龄 60 岁以下，高血压病史较短，血压 常达 160/95mmHg 以上， CT 、 MRI 显示没有白 质疏松，有单个腔隙灶，或梯度回波 T2 加权 MRI 显示有微出血或有过高血压性脑出血或腔隙性梗 死者，则应较积极控制血压，在重视预防脑出血 同时预防腔隙性梗死。 患者如同时有高血压心肾合并症或糖尿病，或随 年龄增大，则要综合考虑随时调整降压方案。降 压以不能妨碍心脑肾等重要器官的血流供应为原 则：降压过程应定时监测重要器官的血流供应状 况。 缺血性脑卒中早期治疗 及预防的一些问题 中山大学附属第一医院神经科 苏镇培 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 美国心脏学会 (AHA) 和美国卒中学会 (ASA) Stroke 2007, 38: 1655-1711 一、院前处理及现场治疗 现场即开始卒中治疗 ; 以最快速度将患者转至最近的、可提供 急诊卒中治疗的医疗场所。 二、卒中中心的建立和认证 一级建议 : ①创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒 中中心 (PSC), 并与综合性卒中中心 (CSC) 保持 密切联系 ; ②建议成立 CSC; ③由院外组织对卒中中心进行资质认证 ; ④对疑似卒中患者 ,EMS 有责任避开无救治能力 的医院 , 将其直接运送至最近的、有能力处理的 医疗单位。 三、急性缺血性卒中急诊评估和诊断 一级建议 : ①力求在患者到达 60 分钟内完成评估并决 定治疗策略 , 鼓励成立综合性卒中小组 ; ②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS); ③仅进行有限的血液学、凝血和生化检查 , 心电图检查 ; 1 a 意识水平： 0= 清醒，反应敏锐 1= 嗜睡 2= 昏睡 3= 昏迷 5 ．上肢运动： 5a 左上肢 5b 右上肢 上肢伸展：坐位 90 o ，位卧 45 o 。坚持 10 秒 0= 无晃动 1= 能抬起，有晃动 2= 不能对抗重力 3= 不能抬起 4= 不能移动 1 b 意识水平提问： 0= 都正确 1= 正确回答一个 2= 两个都不正确 6 ．下肢运动 6a 左下肢 6b 右下肢 下肢卧位抬高 30 o ，坚持 5 秒； 0= 无晃动 1= 能抬起，有晃动 2= 不能对抗重力 3= 不能抬起 4= 不能移动 1 c 意识水平两项指令： 0= 都正确 1= 正确完成一个 2= 都不正确 7. 共济失调： 0= 没有共济失调 1= 一侧肢体有 2= 两侧肢体均有 2 凝视：只测试水平眼球运动。 0= 正常 1= 部分凝视麻痹 2= 完全凝视麻痹 8. 感觉：昏迷或失语者可记 1 或 0 分。脑干卒中双侧感觉缺失记 2 分。 0= 正常 1= 部分缺失 2= 严重缺失 3 视野 0= 无视野缺失 1= 部分偏盲 2= 完全偏盲 3= 双侧偏盲 9. 失语 昏迷病人（ 1a=3 ）， 3 分 0= 无失语 1= 轻到中度 2= 严重失语 3= 哑或完全失语 4 面瘫： 0= 无 1= 轻微 2= 部分 3= 完全 10. 构音障碍