胸腔穿刺术过程.pdfVIP

1．患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X 线胸片或超声检 查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无 菌巾，局麻。 　　2 ．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作 皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开) ，最后分开进入胸膜腔 (壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂) ，置入较大橡胶管。引流管伸入 胸腔之长度一般不超过 4 ～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上， 末端连接无菌水封瓶。 　　[1]　 1．肋间插管法：(1)病人取半坐位或平卧位，如以引流液 体为主，则患侧可抬高 30 度-45 度。以 1%普鲁卡因 20ml ，先作插 管处皮肤、皮下及肌层浸润 ；至少有一半麻醉药注射在胸膜外(注 射针在抽得气体或液体 时，为胸膜腔内，针头稍退出在不能抽得 气体或液体处，即为胸膜外) 。(2)选择一根适当的引流管( 引流气体 则口径可稍小，引流浓液的口径宜大些) ，引流管一端剪成弧形，距 顶端 1cm，再开一侧孔。根据注射麻醉剂针头进入胸膜腔的距离。 可了解患者胸壁的厚度。在引流管侧孔远端，在以胸壁厚度加 1cm 处，以丝线作标记，即引流管应插入胸膜腔之深度(丝线平皮 处) 。(3)一切准备好之后，于皮肤浸润麻醉处切开 1.5-2.0cm，以 血管钳分离皮下组织、肌层，直至胸膜腔，并扩大胸膜上的裂口。 以血管钳夹住引流管弧形端，经切口插入胸膜腔。将引流管与水 封瓶连接。观察有无气体或液体溢出。如果引流通畅，将引流管调 整至适当深度(即丝线标记处) ，即可缝合皮肤切口，并固定引流管， 以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定，引流管必须垂直 于皮肤，以免造成皮 压迫性坏死。(4)水封瓶为一广口玻璃瓶，以 橡胶瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿过长、短各一两根玻璃管。长玻璃管 一端，应与胸腔引流管连接，另一端应在瓶内水面下 2cm 。引流瓶 应较胸膜腔低 50-60cm。瓶内应放置消毒盐水或冷开水，放入水后 应作标记。根据引流瓶外的刻度(标记) ，可以随时观察及记录引流 量。每日应更换引流瓶内消毒水一次。引流管必须保持通畅。若引 流管通畅，则长玻璃管内液面，随病人呼吸而上下波动。液面波动 停止，则表示引流管已被堵塞，或肺已完全膨胀。经常挤压胸腔引 流管，是一保证引流通畅的有效方法。引流过程中，应严观察患侧 呼吸音，和必要时作胸部 X 线检查，了解引流后肺膨胀情况。若引 流后未达到肺完全膨胀，应即时更换引流部位。引流液体的性质 和量，应详细记录，随时根据情况，作相应检查，如细菌培养及药 敏；乳糜定性等，然后作进一步处理。引流气体者，停止排气 24 小 时后；胸腔引，流液 24 小时内少于 100ml，则可拔除胸腔引流管。 拔管时，应先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱 病人深呼气后摒住，以 8 层凡士林油纱布堵塞伤 口，迅速拔出引 流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成 气胸。(5)也可采用有侧臂的套管针，引流管的粗细，必须能通过 侧臂进入。切开皮肤后，将套管针插入(应沿该肋 间，下一肋骨上 缘进入)胸膜腔，引流管末端应以血管钳夹住，当套管针退出时，顶 端经侧臂插入，在引流管进入胸膜腔后，将套管针全退出，同样将 引流管与水封瓶连接，并缝合皮肤切口，固定引流管。(6)若气胸 经水封瓶引流后，仍有持续漏气可改用负压吸引装置。即在水封 瓶引流的基础上，另加一个有一长二短共三根玻璃管的广口密封 瓶，两瓶的连接，长玻璃管在瓶内水面以下，其深度即为负压数， 如浸于水下 8cm，则产生负 8cm 水柱压力。根据临床需要，瓶内液 体高度，可随意调节。故长玻璃管为调节管。以负 8cm 水柱压力为 例，则对病人胸膜腔产生负 6cm 水柱压力的吸引作用。随着胸引 瓶内液体的不断增多，若负压瓶所产生的负压不变，作 用于胸膜腔内的负压则不断降低，为了维持作用于胸膜腔的 负压不变，则需随时倒去胸引瓶内过多的液体，或增加调节瓶内 水面的高度。在使用此装置时，仍需注意保持胸腔引流管通畅，方 法与水封瓶时相同。 　　2 ．切除部分肋骨插管法：(1)此法适用于脓液较粘稠，或脓 腔内有分隔气裹者。在切除一段肋骨后，进入脓腔，将分隔完全分 离后，放入管径较大的引流管，以利引流。(2)依据脓腔定位后，在 腋前线至腋后线之间，沿 定的肋骨，作一 6-8cm 的切口，顺肋骨 方向，切开胸壁各层肌肉，显露肋骨，切开骨膜，切除肋骨一段 4-5cm ，经肋骨床以注射针穿刺，确认脓腔。沿穿刺点，切开