倪亚莉不孕症规范化诊断与治疗.pptVIP

HSG指征 原发不孕2年 输卵管通畅 X线子宫输卵管造影 ①有盆腔炎史 ②有流产等宫内操作史 ③放置IUD史 ④阑尾炎、宫外孕史 ⑤结核史 ⑥STD史 ⑦继发不孕≥1年 ≥6个月未孕,排除其它因素 远端阻塞、积水 输卵管周围粘连 近端阻塞 腹腔镜手术 选择性输卵管介入疏通术 ≥6-12个未孕 助孕术 ≥6-12个月 未妊娠 输卵管因素诊治流程 一线治疗 二线治疗 三线治疗 生活方式：运动、饮食、心理 抗雄激素、治疗胰岛素抵抗 诱导排卵：CC，来曲唑，Gn … 腹腔镜打孔、超声微创 IVF-ET、IVM-ET PCOS治疗流程 妊娠（+） 轻度（R-ARS I-II度） IVF GnRHa，IVF 放弃 IVF 妊娠（+） 妊娠（+） 期待疗法 腹腔镜手术 妊娠（-） 妊娠（-） 腹腔镜 妊娠（-） 重度（R-ARS III-IV度） COH+IUI ＥＭ诊治疗程 不孕症治疗 方式选择 ＜30岁 ＜35岁 ≥35岁 卵巢储 备正常 不孕时 间短 一般指导 病因治疗 有明显 助孕指征 卵巢储 备不良 积极 助孕技术 可采用 助孕技术 病因治疗 后妊娠率低 不孕症治疗方式选择 根据输卵管阻塞程度及病人具体情况建议治疗方案（IVF） 1年或1年以上不孕症 （初诊） 病史,体格检查 初诊的评估 男方同时检查 月经不规则 输卵管碘油（HSG） 无排卵 检查基础内分泌，甲状腺功能，联合B超，体检等初步判断病因所在 输卵管因素 进一步检查治疗，心理关怀 单/双输卵管不通 可选择宫腔镜进一步检查 病史、体格检查、HSG、排卵监测未发现确切不孕原因 LAP、IUI、IVF 排卵监测 月经量异常结合病史 诊刮+病检 免疫学检查 治疗 异常 子宫显影异常 正常 女性不孕检查治疗流程 精液检查 精子形态 精液常规分析 正常 伴女方因素 不明原因 异常 外周血染色体 异常 正常 无精症 轻度少、弱畸精症 严重少弱畸精症 IUI/IVF ICSI 激素测定睾丸活检 有精子 无精子 ICSI 供精 异常 药物治疗 供精/ICSI /PGD IVF+ICSI ICSI ICSI 1年以上未育 男性不孕检查治疗流程 不孕症诊治理念 最小的代价 最大的效益 最小的代价 最大的效率 谢 谢！ 甘肃省妇幼保健院生殖医学中心 倪亚莉 目前不孕症诊疗存在的问题 就医盲目性 重复检查 诊断不明确 治疗不规范 诊治时间延长 患者负担加重 增加医源性损伤 丧失或延误最佳治疗时机 诊治机构缺乏规范 从业人员不完善的基本培训 缺乏有效的诊疗服务 不孕症诊治现状 机遇？ 挑战！ 损害不孕不育夫妇的身心健康 过度诊断和过度治疗 浪费大量的资金和人力 不孕症的概况 女方因素约占40% 男方因素约占30-40% 男女双方因素约占20% 不明原因约占5-10% 详实的病史 合适的检查 正确的诊断 恰当的治疗 规范的诊疗 婚姻史 1 生育史 2 月经史 3 过去史 4 个人史 5 家族史 6 精神因素 7 病 史 收 集 结婚年龄 健康状况 两地分居否 性生活异常 器质性病变 婚姻史 妊娠史、流产史、分娩史 尤其注意既往有无缺陷儿出生史 避孕措施及使用时间 宫腔操作史及盆腔炎史 要着重了解宫腔和输卵管情况 生育史 多有排卵障碍 排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等 子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症， 需要超声检查或腹腔镜确诊 月经不规律者 月经量多者 有痛经史 月经史 职业 不良环境接触史 冶游史 烟酒嗜好 吸毒史 个人史 性传播疾病史、生殖器炎症和结核病 肝脏和肾脏疾病 其他内分泌或代谢性疾病 精神刺激、体重改变 精神、免疫抑制和抗肿瘤药 过去史 盆腔、生殖器手术史 家族遗传性疾病 肿瘤病史 相似的病史 家族史 医生态度 人为检查 性交减少 精神因素 第二性征的发育情况 毛发分布 体重 体态特征有无异常 全身检查 不孕症初筛的临床路径（第一步） 男性精液分析 总数：≥39x106/L 精液量：≥ 1.5ml 精子浓度：≥ 15x106/L 活动率：PR+NP≥40% 或 PR≥32% 正常形态：≥4% PH值：≥7.2 液化时间：≤60分钟 男性原因（30%-40%） 不孕症初筛的临床路径（第二步） 妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛 必要时腹腔镜检查 不孕症初筛的临床路径（第三步） 排卵监测 基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学 经阴道超声动态排卵