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浅谈《伤寒论》六经辨证 福建中医药大学 张喜奎 教授 一、《伤寒论》六经辨证是辨病辨证辨症结合的有机体系 关于《伤寒论》六经实质问题，历代医家争议较多，提出了许多观点，比如经络说、六经分证说、气化说、阴阳说、六经形层说、阶段说、三焦说、证候群说等等，可谓见仁见智。 尽管观点不一，但都认为其属于一个完整的辨证论治体系，对临床具有重要的实用价值。 《伤寒论》的主要辨治体系，即今日所谓的“六经辨证”，实则即是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系。 《伤寒论》中凡涉及治疗者，多采用“辨××病脉证并治”名之，其包含了辨病、辨脉、辨证、论治四个方面内容初步建立了“病”、“证”、“症”的诊断标准。 《伤寒论》“六经辨证”步骤 1.《伤寒论》在具体诊断标准的制订上，首先将疾病分为六大种类，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，各立提纲一条，即是“病”的诊断标准，在辨治过程中起到了提纲挈领的作用。 2.在病的诊断标准下，又细分出诸多“证”的诊断标准，如太阳病中，又分为中风、伤寒和温病之证，分别制订了各自的诊断标准。 3.再据具体病因、病位、病性、病势及体质等等不同，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、麻杏石甘汤证等等，制订了各自相应的诊断标准。 二、《伤寒论》六经辨证结构简析 1.太阳病 “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病提纲，亦即诊断标准。 脉浮，头项强痛而恶寒，反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪交争于表的太阳病本质，凡见上述脉证，皆当依太阳病治之。 太阳病治当发汗以逐邪，但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包括辛温、辛凉、辛润等，故《伤寒论》又分列出中风、伤寒、温病等等之辨，以桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻各半汤证等等，使具体论治落到了实处。 传统观点认为太阳病皆属于外感表证 但经过反复理论研究和大量临床实践证实：太阳病不仅有表证，亦有里证；太阳病非皆外感，亦有杂病。 2.阳明病 “阳明之为病，胃家实是也。”胃家，指胃肠，实指的是邪气盛实。很多医家认为阳明病即热证、实证，这是片面的。 实际上，阳明病不仅包括了阳明胃肠的燥热实证，也同样包括了阳明胃肠的寒实证。也正是阳明病有寒、热两大类，在临床表现上差少共性，才在提纲中以病机代之，这在六经病提纲中是绝无仅有的。阳明病病位属里，在中焦之胃肠，性质属实，以此与太阴病相区别。 阳明病治当祛邪，但因有寒、热两类，且在每一类中又有不同特点。 寒者宜热，故有243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。” 热者宜寒，但阳明热证，又有有形、无形，在气在血等不同，故有： （1）治无形邪热之上宣、中清、下夺之栀子豉汤证、白虎汤证（加人参汤证）、猪苓汤证。 （2）治有形热结之三承气汤证、麻子仁丸证等。 （3）治阳明蓄血之抵当汤证等。 少阳病 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证范畴，反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质。 相对太阳病而言，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度，故其治疗，既不可单纯发汗，又不可重剂清下，更不能补之，只宜和解。 由于其进一步发展，既可化热而入阳明，又可正气不支而入三阴，故在《伤寒论》中只出了一张小柴胡汤方，余皆据其趋势不同，而有（1）兼表之柴胡桂枝汤证；（2）兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证；（3）兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等。 太阴病 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。” 太阴病多属中焦脾虚寒湿证，病变局限于中焦脾，证候较少阴、厥阴轻浅，较易治愈。 治“当温之”，即温中散寒，健脾除湿， 方“宜服四逆辈”，即含有附子干姜一类方剂。 讨论： 本证为何不出具体方药？ 因太阴病之脾虚寒湿证，其湿邪内阻，变化多端，既可出呕吐、又可出现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治，在“宜服四逆辈”的前提下，呕吐者配以止呕、下利者佐以止利、发黄者伍以退黄、水肿者兼以利水等等，既有针对性，又有灵活性，示人以活法活方。 有关太阴病的性质，尽管多属脾阳不足证，但亦有脾阴不足证，这是值得我们重视的。 279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条争议较多，其实乃太阴脾阴不足证。 少阴病 “少阴之为病，脉微、细，但欲寐也。” 对于少阴病的提纲证，历代有不同的认识，有认为系热化提纲者，有认为系寒化提纲者，关键的问题是断句有误，以往多是“脉微细”齐看，这就难免在理解上出现偏差。 先看症状：“但欲寐”即似睡非睡，似醒非醒，精神萎靡不振的困顿状态，系神昏前期阶段。此症寒化、热化均可见到，寒化证阳气