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热点快播：2013 年 ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南 2013-11-28 19:22 来源：中国心血管杂志 作者：马赛、郭艺芳 字体大小： 美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了 2013 版成人降胆固醇 治疗降低性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。该指南以现有研究证据为依据，强调他 汀类药物在降低 ASCVD 风险方面的获益，对 ASCVD 的一级、二级预防及风险评估、 他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。这一指南 然针对 西方人群所制定，但对我国人群的管理与 ASCVD 的防治具有很好的参考价值。现将 其要点介绍如下。 1 指南要点 1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低 ASCVD 风险 指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下 4 组患者可由他汀类药物治 疗获益：（1）确诊 ASCVD 者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40~75 岁、LDL-C 为 1.8~4.9 mmol/L 的患者；（4）无 ASCVD 与糖尿病，但 其 10 年 ASCVD 风险≥7.5%者。指南重点强调他汀类药物在 ASCVD 一级和二级预防 中降低 ASCVD 风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表 1）。 表 1 ：不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度 1.2 LDL-C 和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据 专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的 LDL-C 和/或 non-HDL-C 治疗目标。在 ASCVD 常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药 物治疗可降低 ASCVD 风险。非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。 1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估 指南推荐对所有患者评估其 10 年 ASCVD 风险，并确定他汀类药物治疗最能获 益的对象。启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。 1.4 药物安全性建议 多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。指南强调重视他汀类药物 不良反应，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导。 1.5 生物标记物与无创性检测的作用 对于不属于上述4 组他汀类药物获益人群的患者，可进行相关生物标记物与无创 检测，以为风险评估提供更多依据。 2 他汀类药物的应用建议 2.1 ASCVD 患者二级预防 临床已诊断 ASCVD 的患者，若年龄≤75 岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动 并长期服用 剂量他汀类药物治疗（ A）。若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出现 他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治疗（ A）。对于 75 岁以上的 老年患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风 险、药物之间相互作用、患者依从性（ⅡaB）。 2.2 年龄≥21 岁、LDL-C≥4.9 mmol/L 患者的一级预防 LDL-C≥4.9 mmol/L 或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L 的患者需除外继发性（ B）。年 龄≥21 岁、LDL-C≥4.9 mmol/L 的患者不需评估 10 年 ASCVD 风险（ B），如无禁忌需 启动强效他汀类药物治疗。若患者不能耐受，则可使用所能耐受的最 强度他汀类药 物治疗，使 LDL-C 水平至少下降 50% （ⅡaB）。若应用最 强度他汀类药物的情况下血 脂仍无法达标，则在充分考虑降低 ASCVD 风险获益、不良反应、药物之间相互作用 及患者依从性后加用非他汀类药物类降脂药物强化降脂治疗（ⅡbC）。 2.3 1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L 糖尿病患者的一级预防 年龄在 40~75 岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（ A）。评估 10 年 ASCVD 风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（ⅡaB）。而对于年 龄＜40 岁或＞75 岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综 合考虑潜在 ASCVD 获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（ⅡaC）。