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血液透析低血压 　　　　　　　　　　　　　　 低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中出现的 常见并发症之 一，对患者的生存率有明显影响；严重的低血压可以诱发心律失常，因此也 是导致患者死亡 的主要原因之一，尽管血液透析技术已有日新月异的发展，但透析中低血 压的发生率并没 有明显下降，本节就其发生机制及研究进展作一阐述。 透析过程中的低血压分为发作性低血压(episode hypotension，EH)和慢 性持续性低血 压(sustained hypotension，SH)。前者定义为患者基础血压正常或增高，在透 析过程中收缩压下降 30 mmHg 或平均动脉压(MAP)100 mmHg，发生率为 30 ％～40％；后者常发生于透 析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过 100 mmHg，发生率为 5 ％～10％。 【发病机制】 1 ．有效血容量减少 (1)有效血容量的减少：这是血液透析中低血压最常见的原因。导致有 效血容量的减 少主要有以下因素：①透析中脱水过多，透析患者都有干体重，脱水后体 低于干体重就 会产生低血压。在临床中，透析间期体重增加过多者屡见不鲜，约 52．7％患 者超过了干体 5％，研究证明：透析低血压发生率随超 量的增加而增加，两者存在明 显正相关。故应 配合透析管理，指导患者控制饮食，使透析间期体重增长低于干体 4％， 另外，精确计算 超 脱水量，防止误设超 ，控制每小时超 量不超过患者体 1％，采用 容量控制型血透 机，使超 后体重不低于干体重。②除水速度过快，或血泵速度过快，血液 迅速进入体外循 环，使得循环容量降低，导致低血压。③肌酐、尿素氮等物质被清除，血浆 渗透压迅速下降， 与血管外液形成一个渗透浓度，驱使水分移向组织间隙或细胞内，使得有 效血容量减少， 导致血压下降。 (2)左室舒张功能不良(LVDD) ：HD 患者中大约 70％有左室肥大 (LVH)，研究证实： LVH 与 LVDD 有密切关系。LVH 限制心室充盈，使左室舒张容积下降，导 致心输出量显著 降低。LVDD 使静脉回流受阻，降低患者对超 耐受性。而且，在这种情况 下，心率增加不能 代偿心室充盈的减少，搏出量降低，导致血容量减少。据报道，超声心动图 证实：有左室舒 张功能减退、舒张期充盈差的患者，低血压的发生率是超声心动图正常者 的 8 倍。故危 心血管不平衡者采取先单纯超 或者序贯透析，必要时改血 后稀释或连 续性肾替代疗 法作为过渡。 (3)血浆再充盈(PRR) ：HD 期间血浆再充盈对于心血管稳定性的维持至 关重要，它的 程度决定神经体液的代偿情况。超 率(UF)和透析液钠浓度是 PRR 的主要 决定因素，有学 者研究证实 UF 量一定的情况下，容量排空患者血管内血容量(IVV)比容量 正常或高容量者 显著降低。另外，UF 与再充盈之间的平衡对 IVV 有重要影响。另外，透析 液钠浓度也被认为 是影响血浆再充盈的重要因素，低钠透析可使血浆渗透压降低，增加了心 血管系统的不稳 定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善再充盈。但是高钠 透析增加血浆钠 浓度，后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学者主张使用高-低透 析液钠梯度超 法，即在透析开始用高钠浓度透析液 150 mmol／L，在透析过程中定时定 量稳步减少钠离 子浓度，在透析结束时，减到 135～140 mmol／L，如此对于血浆渗透压稳 定、血管再充盈和血压维持起到很好稳定作用。见表 2—4。 表 2—4 血浆再充盈的相关因素