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血液透析体外循环那点事 前言 体外循环，是包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、 CRRT 等在内的所有血液净化能够实现的必要条件。 为了保证体外循环过程的安全，目前所有的血液净化机器设置了 很多监测和报警装置，对于这些设置和参数的理解和正确处理，客观 上保证了血液净化治疗的安全进行。 首先，我们先看一看体外循环的示意图： 如图，这就是一个简单的体外循环管路的架构，无论欧洲的，日 本的，还是国产机器，都有这些主要的核心配件，扩展开 ，无论透析 机，还是 CRRT，所有的血液净化类设备都有这些东西。 透析机在治疗过程中主要是负责安全保护的，体外循环管道中零 部件的话题，也会始终围绕安全话题展开。 整个的循环管路，我们可以划分为透析器前、后两部分： 每一个环节都是为了治疗安全而设计，我们在使用与应用及管理 时都要考虑安全性设计的原因和必要性。 首先来看看动脉压监测部分： 动脉压是用来描述血管通路供血能力的，它在实际工作中绝大多 数情况下是负值。如果通路不好就会触发动脉压下限报警。但是，往 往在临床上遇见的动脉压报警时，临床护士很少有一个合适的处理办 法，因为临床护士也解决不了由于患者原因，手术原因导致的这一类 报警。 这个报警让血透护士无所适从，很是鸡肋。但是 YY0054 ～2010 强制要求必须有动脉压。 如果通路流量有变化动脉压也相应变化，实际血流量低将导致动 脉压低， 很多医院在泵前输注铁剂，是用血泵将铁剂抽入体外循环管道， 在动脉压平稳时是可以实现的匀速输入的。但如果动脉压不稳定会怎 样 ？比如患者在变动体位压到管路时，血管通路会短暂停止供血，此 时血泵产生的负压，会导致铁剂快速被血泵抽入体外循环，甚至可能 抽入空气。 这种情况虽然少见，一旦会严重影响泵前输液速度，需要引起临 床高度重视。 在体外循环管路中的各个小壶，有一个共同的目标，就是拦截空 气。可以 小壶越多，空气进入人体的可能性就越小。但是，小壶带来 的不足，就是增加了体外循环的容量。 体外循环容量在引血时，在回血时，都会对患者造成一定的冲击， 理论上讲，体外循环容量越小，对患者的影响就越小。 关于体外循环的容量，这一点在国内还是没有得到足够的重视。 事实上，日本的血路管要比欧洲的血路管 细，如果大家有机会接触 到日本原装进口管路时，可以得到验证。 欧美人体型健硕，抗冲击（血容量变化引起）能力强，对体外容量 变化的耐受度也要高于亚裔。可是，我们国内的体外循环管路选择的 是欧洲尺寸。甚至有的医院，为了使用更方便，要求厂家定制加长的 管路，这其实会在一定程度上增加了治疗时的风险。 一个安全的动脉壶应该是下进下出的设计（如上图），下进下出可 以「双向」拦截空气，从泵前流入的空气会浮在动脉壶上端不会流到下 游，同样，逆流的血液（如果有此类意外情况）中，如果有气体，也会被 拦截，而不会通过动脉针进入人体。 如果采取下进下出的动脉壶设计，在某些意外的情况下，例如血 泵反转，空气仍会浮在动脉壶上端而不会被挤入管道中，这样的设计 非常好，在国内却比较少见。 在治疗过程中，当气泡报警发生时，血泵停止运转，静脉夹夹闭。 此时在血泵和静脉夹之间会封闭一段血液，而且，这段血液中可能有 空气，并且因为压力的作用被压缩。此时，如果打开静脉夹，空气在释 放压力的同时，可能会把气体带入患者体内，这一点大家都应该很了 解。 但是，此时，如果把泵管从机器中取出（或者泵管夹闭不严），这个 压力同样会通过动脉管而释放，血液通过动脉针回输体内。这个时候， 下进下出的动脉壶，就体现出它的保护能力。而国内常见的那种上进 下出的动脉壶，不但不能有效拦截气体，反而会加重伤害。 随着动脉压监测的强制执行，泵前动脉壶会越来越多的出现在临 床，那么使用「双向回血」「密闭回血」的科室，要注意动脉壶的进出口 方向，以免造成回血时空气栓塞风险。而下进下出的动脉壶设计，不 存在这个问题。 血泵是体外循环中最重要的动力元件。 血流量控制是开环的，也就是 当设定血流量为 200ml/min 时， 对于实际的血流量是否达到 200ml/min 并不监测，