2019年糖尿病酮症酸中毒病例讨论.pptVIP

高钾血症治疗 ? 检测血钾变化 ? 4 小时后： 3.81mmol/l ? 7 小时后： 3.45mmol/l （血气） ? 9.5 小时后： 3.6mmol/l ? 5 月 15 日（次日）： 3.70mmol/l ? 5 月 16 日： 4.12mmol/l ? 5 月 21 日： 2.82mmol/l ? 5 月 27 日： 5.26mmol/l 血气变化 ? 13/5/14 10:30 动脉血气分析： PH 值 7.059 ， PCO2 20.4mmol/l ， HCO3- 5.7mmol/l ， TCO2 6.3mmol/l ? 17:30 动脉血气分析： PH 值 7.342 ， PCO2 20.4mmol/l ， HCO3- 19.0mmol/l ， TCO2 20.1mmol/l DKA 及 HHS 的磷酸盐治疗 ? 大多数 DKA 患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨 骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度 0.3mmol/L 者应给磷酸盐。方法为 4.2-6.4g 磷酸钾加入输液中。 ? 鉴于氯化钾滴注过量会导致高氯性酸中毒，建议给予 KCl （占 2/3 ）加 K 3 PO 4 （占 1/3 ）的配比方案治疗。 ? 在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。 ? 当时我院化验室不能检测血磷 低钠血症 ? 1. 该患者入院时静脉血钠 111.3mmol/l, 动脉血气 114.4mmol/l ，是不是严重低钠？ ? 2. 有效血渗透压 =2(Na + +K + )+Glu=2 （ 111.3+6.65 ） +55.8=291.7 是不是常见的等渗性低钠血症？ 低钠血症的诊断流程 低钠血症 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 急性或严重症状 尿渗透压 尿钠浓度 否 100mOsm/kg 30mmol/L 利尿剂或肾脏病 ≤ 30mmol/L 有效动脉血容量不足 是 立即开始高张钠盐治疗 ≤ 100mOsm/kg ? 原发性烦渴 ? 盐摄入不足 ? 嗜酒 非低渗性低钠血症 ( 等渗或高渗 ) ≥ 275mOsm/kg 有效血浆渗透压 =2(Na + +K + )+Glu ? 有效渗透性物质的增多导致低钠血症 ? 血糖 纠正的 [Na+]= 测得的 [Na+](mmol ／ L)+1 ． 6 X ? 甘露醇 ( 血糖 mg/dl-100) /100 ? 甘氨酸 ? HTK 液 ? 高渗造影剂 ? 麦芽糖 ? 假性低钠血症 ? 高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症 ? 高免疫球蛋白血症 ? 单克隆 γ 病 该患者血钠换算 ? 矫正血钠： ? 111.3+1.6 X (55.8X18-100)/100= 125.77mmol/l ? 中度低钠血症 低钠血症 : 病因及鉴别诊断 低钠血症 渗透压 易位性 例如 : 甘露醇 , 高血糖 假性 例如 : 实验室误 差 , 高脂血症 , 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 假性低钠血症 : 常见原因 高甘油三酯血症 [ 1500 mg/dL (17 mmol/L)] ? 糖尿病 ? 阻塞性肝脏疾病 ? 肾病综合征 ? 急性胰腺炎 ? 家族性高甘油三酯血症 高蛋白血症 [ 10 g/dL (100 g/L)] ? 副蛋白血症 ? 多发骨髓瘤 ? 大量应用静脉丙球 ? 患者无血脂及蛋白异常 ? 考虑低钠血症为混合型，可能为“高渗”及“低渗”机制共 同参与 低钠血症 : 病因及鉴别诊断 低钠血症 渗透压 易位性 例如 : 甘露醇 , 高血糖 假性 例如 : 实验室误 差 , 高脂血症 , 高蛋白血症 低渗性 高渗性 等渗性 低渗性 糖尿病酮症酸中毒病例讨论 明光市人民医院 闫波 病史 ? 患者， ** ，男， 60 岁。 ? 主 诉：口干多饮多尿十余年，加重伴恶心呕吐三天 ? 现病史：患者十余年前因口干多饮多尿，反复测 FBG ≧ 7.0mmol/l ，诊断糖尿病。起初口服降糖药物治疗，效果 不佳，一年内改用胰岛素治疗（诺和