2019年血液透析并发症和处理教育.pptVIP

血液透析的并发症及处理 血液净化治疗 ? 血液经由半透膜（人工肾）的渗透作用，以达 到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质 与酸碱失衡的目的 —— 部分替代肾功能。 ? 基本原则有弥散、超滤及吸附等。 ? 普通血液透析，高通量透析， HDF ，血液灌流， 血浆置换， CRRT ，免疫吸附等。 血液透析并发症分类 ? 时间 ? 即刻并发症 ? 远期并发症 种类 ? 机械性 ? 感染 ? 心血管 ? 代谢性 ? 其他 本专题讨论 ? 治疗同意书 ? 血管通路并发症 ? 透析中的处理 ? 远期治疗目标 治疗同意书 ? 出血（局部 / 全身 ）和凝血 ? 心血管并发症： ? 心律失常，心衰，低血压，高血压 ? 其他： ? 透析失衡综合征，空气栓塞，发热，感染等 血液净化双腔导管置入术并发症 ? 麻醉意外；严重心律紊乱，心跳呼吸骤停 ? 出血，血肿形成 ? 气胸、血气胸、栓塞 ? 损伤临近组织器官，如气管、动脉等，需气管插管或 切开等手术治疗；误入动脉，被迫手术拔管。 ? 术后局部皮肤感染，导管源性感染、败血症。 ? 导管破裂、堵塞；置管失败 ? 其他意外 血管通路并发症 ? 颈内 / 股 / 锁骨下静脉双腔导管 ? 血栓形成、感染和出血；锁骨下静脉或上腔静脉狭 窄或血栓形成 ? 内瘘： 假性动脉瘤、血栓形成、感染和出血 ? 直穿： 假性动脉瘤，血流量不足，出血，疼痛 透析中的并发症和处理 —— 机械性 ? 透析膜破裂 ? 凝血 / 出血 ? 透析液温度过高 / 过低 ? 硬水综合征 —— 高钙和高镁血症 ? 空气栓塞 ? 强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧 （右侧向上）头低脚高位至少 20min ，使空气停留在右心房， 逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气 体未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑 水肿；用高压氧舱治疗。 失衡综合征 ? 失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂 时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。 ? 轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。 ? 中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。 ? 重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。 ? 处理： ? 立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射， ? 给予吸氧，镇静剂 ? 缩短透析治疗时间，必要时中止透析。 首次使用综合征 ? 主要是应用新透析器及管道所引起的 ? 多发生在透析开始后几分钟至 1 小时左右 ? 轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、 流涕、肌肉痉挛、腹泻等 ? 也表现为呼吸困难，全身发热感，可突然 心跳骤停 首次使用综合征的处理 ? 轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失 ? 重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析 器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、 抗组胺药和激素 ? 预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒 物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的 透析器。可复用透析器或使用生物相容性更好的透析 器。透析前预防性使用地塞米松。 透析性低血压 ? 典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、 打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。 ? 预防： ? 对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。 ? 严重贫血患者 (Hb50g/L) ，透前开始输血，管路要预冲盐水。 ? 对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血 浆渗透压。 ? 使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。 ? 超滤量应控制在患者体重的 5% 以内。 ? 注意透析前停服降压药物，改在透后服用。 ? 积极处理患者心血管并发症和感染。 透析性低血压的处理 ? 处理： ? 选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐 增，每天透析 2 ～ 4h ，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数； ? 采用 CRRT ? 采用碳酸盐透析液；防止透析器中残留消毒剂；检查有无破 膜 ? 病人平卧，头低位，同时减少血泵流速，调低超滤并立即快 速静推生理盐水 100~200ml ? 积极寻找原因 心律失常 ? 原因： 常见于老年患者 ? 血清钾、钙的变化 ? 透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。 ? 防治措施 ? 注意保持透析中电解质的相对稳定 ? 防止