2019年感染性休克.pptVIP

感染性休克 (septic shock) 定 义 ? 感染性休克： 细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起 的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构 成致病网络，机体由 SIRS 、严重败血症发展为 MODS 过 程的急性循环衰竭，病死率 40 ％。 ? 多脏器功能不全 (multiple organ dysfunction) ? G － 杆菌： 临床最为多见 (LPS) ，冷休克 ? G ＋ 球菌： 暖休克 ? 常见病： 暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染 主要原因 机制 ? 微循环障碍 ? 免疫炎症反应失控 ? 神经内分泌机制和体液介质 机制 －免疫炎症失控 INF ? IL-4TNF ? IL-5 IL-2 IL-10 IL-1 PAF Th-2 Th-1 IL-6 TNF ? 花生四烯酸 血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常 败血症综合征 感染性休克 Macrophage T cell LPS Pathogens Polyneuclear Endotheline NO synthase 肾血管收缩 机制 －神经－内分泌－体液 交感 - 肾 上腺素 回心血量增加 冠状血管收缩 花生四 烯酸 内脏血管收缩 ET － NO 血管收缩 应激激素 垂体 - 肾 上腺轴 前列腺素 血管 ? - 内啡肽 内皮 细胞 其他 儿茶酚胺 肠血管收缩 TXA 2 PGI 2 临床表现 ? 休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症 ? 休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP 下降 ? 难治性休克：多脏器功能衰竭 治疗困难 临床表现 ? 多脏器功能不全综合征 (MODS) ? 速发型：原发性，直接导致 ? 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、 继发感染等 临床表现 － MODS 诊断标准 ? 心血管系统 : 1. 血压 ( 收缩压 ) ： 婴儿 40mmHg ，儿童 50mmHg 或需持续静脉输入药 物 如多巴胺5μg/kg.min维持上述血压。 2. 心率： 体温正常，安静状态，连续测定 1 分钟，婴儿： 60 次 / 分或 200 次 / 分儿童： 50 次 / 分或 180 次 / 分。 3. 心搏骤停。 4. 血清 pH ： 7.2(PaCO 2 不高于正常值 ) 临床表现 － MODS 诊断标准 ? 呼吸系统 : 1. 呼吸频率 : 体温正常，安静状态，连续测定 1 分钟。 婴儿 15 次 / 分或 90 次 / 分儿童 10 次 / 分或 70 次 / 分 2. PaCO 2 ： 65mmHg 3. PaO 2 40mmHg ( 不吸氧 , 除外青紫型心脏病 ) 4. 需机械通气 ( 不包括手术后 24 小时内的患儿 ) 5. PaO 2 / FiO 2 ： 〈 200mmHg( 除外青紫型心脏病 ) 临床表现 － MODS 诊断标准 ? 神经系统： 1.Glasgow 评分： 昏迷评分 ? 7 2. 瞳孔： 固定，散大 ( 除外药物影响 ) ? 血液系统 : 1. 急性贫血危象： Hb50g/L 2. 白细胞计数： ? 2 × 10 9 /L 3. 血小板计数： ? 20 × 10 9 /L 临床表现 － MODS 诊断标准 ? 肾脏系统 : 1. 血清 BUN ： ? 35.7mnul/L(100mg/dl) 2. 血清 Cr ： ? 176.8 ? mol/L(2.Omg/dl) 3. 因肾功能不良需透析者 ? 胃肠系统： 1. 应激溃疡出血： 需输血 2. 中毒性肠麻痹，高度腹胀 ? 肝脏系统： 1. 总胆红素： 85.5 ? mol/L(5mg/ml 2.SGOT 或 LDH ： 正常的 2 倍以上 诊断 ? 早认识、早诊断、早治疗 ? 脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速 ? 失代偿： 血压下降、肢