2019年恶性心律失常的急诊药物治疗.ppt

二度 I 型房室传导阻滞 (3:2 下传 ) 莫氏 II 传导型阻滞及其以上传导阻滞险 性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。 二度 II 型房室传导阻滞 (Morbiz II 型） ? P 波规则地出现，发生周期性的 QRS 波群 脱漏 ? P-R 间期固定 ? 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端 或束支，预后较差 莫氏 II 型阻滞 三度房室传导阻滞 ( 完全性房室传导阻滞 ) ? P-P 及 R-R 间期都各自维持自身固有的规律性 ? P 波与 QRS 波群之间无固定关系 ? P 波的频率较 QRS 波群频率快 ? 可为交界性（ 40-60bpm ）或室性逸搏心律 （ 20-40bpm ） 三度房室传导阻滞 急诊心律失常处理程序 进一步评价和治疗 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 室上速 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 诊断不清 进一步评价和治疗 室速 鉴别诊断 宽QRS心动过速 单形或多形室速 稳定 准备电转复 不稳定 血流动力学评价 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 ? 病人的评价： —— 病人血流动力学是否稳定，有无严重的 症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致。 ? 若病人血流动力学情况不稳定： —— 不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过 150 次 / 分。 —— 不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复。 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 ? 若病人情况稳定： 一般有以下四种情况 —— 房颤 / 房扑 —— 窄 QRS 心动过速 —— 稳定的宽 QRS 心动过速 —— 室性心动过速（单形或多形） ? 应根据病史，常规心电图，食管心电图 进行鉴别诊断 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 ? 房颤 / 房扑 —— 评价：病人临床是否稳定，心功能是 否受损，有无 WPW ，持续是否＞ 48 小时 —— 治疗：按房颤 / 房扑的处理程序治疗， 包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转 复，抗凝 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 ? 窄 QRS 心动过速： —— 尽量明确诊断：方法包括 12 导心电 图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 —— 可能的类型：包括异位性房速，多 源性房速，室上速 —— 按室上性心律失常治疗 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽 QRS 心动过速： ? 首先需要明确诊断：病史、 12 导联心电图、食 管心电图 ? 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理 ? 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮， 有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮 ? 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速） 稳定的单形或多形室速处理程序 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因 正常心功能 胺碘酮 利多卡因 同步电转复 EF↓ 单形室速 注意；可能需直接电转复 心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复 β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 正常QT 病因治疗 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 长QT 纠正电解质 多形室速 评价有无QT延长 稳定室速 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的单形室速： ? 可首先进行药物治疗 ? 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺 碘酮和 β - 阻滞剂 ? 利多卡因终止室速相对疗效不好 ? 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 ? 可以使用电转复 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 多形性室速： ? 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 ? 血流动力学不稳定者应按室颤处理 ? 血流动力学稳定者应鉴别有无 QT 延长 ? 伴 QT 延长的扭转性室速 —— 停止使用可致 QT 延长的药物 —— 纠正电解质紊乱 —— 静脉注射镁剂（未确定类） —— 临时起搏 （未确定类） —— 异丙肾上腺素（未确定类） —— 利多卡因（未确定 类） 恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 多形性室速： ? 不伴 QT 延长的多形性室速 —— 病因治疗 —— 缺血者可使用 β - 阻滞剂，利多卡因 —— 其他情况可用胺碘酮、利