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高龄女性不孕诊治指南 生殖医学科 李付凤 一、高龄女性生育状况 1.高龄女性生育的定义 目前对女性晚生育年龄的界定(高龄生育)尚存争议，随着女性年龄增加，临 床妊娠率逐渐下降，尤其是高龄女性妊娠率急剧下降，且发生自然流产的风险随 其年龄增长而增加。 比较公认的是按照高龄产妇来定义高龄生育，即女性35周岁分娩，其中包括了母亲的健康风险和生育畸形儿的风险增加。 一、高龄女性生育状况 2.高龄女性生育特点 （1）高龄与不孕 年龄是引起高龄妇女生育力下降的重要因素，主要因卵巢储备功能下降，卵母细胞的数量和非整倍体率增加导致，另外，盆腔炎症、生殖道肿瘤、子宫内膜的容受性下降，也是生育力下降的重要原因。 女性年龄可以作为一个独立的因素，影响最终的妊娠结局。 （2）高龄与妊娠结局 高龄女性妊娠能力下降的同时自然流产率升高，死胎发生率增加，活产率降 低。女性年龄增加导致自然流产率升高、活产率下降的主要原因是染色体非整倍体发生率增加，最常见的是常染色体三倍体。 一、高龄女性生育状况 2.高龄女性生育特点 （3）高龄妊娠并发症和内科合并症 随着年龄的增加，多脏器功能趋于衰老，罹患内科疾病的风险进行性增加，高血压、糖尿病、血栓性疾病等慢性疾病均可影响妊娠后母婴的安危。因此对于合并有内科疾病的高龄女性，需系统评估其全身状况是否能够耐受妊娠。鉴于高龄女性不仅生育力低下，而且损害生育能力的疾病发生率增加，故应积极评估年龄35岁试妊娠半年后未成功女性的妊娠能力并积极干预。 一、高龄女性生育状况 2.高龄女性生育特点 （4）高龄与高危妊娠 高危妊娠是指可能危害母婴健康或导致围产期预后不良的妊娠。 35岁的高龄女性，发生高危妊娠的风险高于年轻女性，而且一旦发生病情更为凶险。 因此，高龄女性一定要注重孕前检查、孕前保健、早期识别、积极处理，使高危妊娠转化为低危妊娠，改善母婴预后。 二、高龄女性生育力评估 1.高龄女性生育力评估内容 高龄女性生育力评估的内容主要包括卵巢储备功能的评估，此外还包括子宫、输卵管和全身性疾病的评估。 子宫的评估可通过B超检测子宫内膜的厚度、是否有子宫肌瘤、子宫内膜异位症(EMS)、子宫内膜息肉及宫颈病变等影响妊娠的因素存在； 输卵管可以通过输卵管造影等进行评估； 全身性疾病应评估是否存在影响生育或不宜生育疾病存在，例如是否存在内分泌疾病或其他全身性疾病如甲状腺疾病、高泌乳素血症、免疫系统疾病、高血压和肿瘤等。 如有相关疾病存在应进行相应的处理。 二、高龄女性生育力评估 1.高龄女性生育力评估内容 目前临床上常用的卵巢储备功能评估的指标： ①年龄； ②基础性激素及细胞因子水平测定； ③影像学指标：超声检查卵巢大小、基础窦卵泡数目 和卵巢基质血流等： ④卵巢刺激试验。 前三项为卵巢的被动性检查方法(静态评估)，卵巢刺激试验为诱发性检测方法(动态评估)。 二、高龄女性生育力评估 2.高龄女性生育力评估指标解读 （1）年龄 年龄是评估女性生育力最重要的指标。高龄女性生育力下降主要与卵母细胞数量减少、质量下降有关。因此，需要借助其他指标准确评估卵巢储备功能。 （2）基础性激素检测 包括基础卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、催乳素(PRL)，一般在月经第2～4日进行抽血检测。 ①基础FSH(bFSH)随年龄的增长而升高，通常认为bFSH水平≤10 IU／L，提示卵巢储备功能正常。 二、高龄女性生育力评估 2.高龄女性生育力评估指标解读 （2）基础性激素检测 连续2个周期bFSH水平超过10～15 IU／L，预示卵巢功能不良； bFsH值连续2个周期20~40Iu/l提示卵巢功能衰竭隐匿期； bFSH值连续2个周期40Iu/l，提示卵巢功能衰竭。 ②bFsH／bLH比值 在高龄女性由于卵巢储备功能下降，FSH升高早于LH升高， 即出现LH相对降低，出现bFsH／bLH比值升高，预示卵巢储备降低、卵巢低反应，可能较bFSH、基础E2)更为敏感。 一般认为FSH/LH比值3时提示卵巢储备功能及反应性下降，周期取消率增加。 二、高龄女性生育力评估 2.高龄女性生育力评估指标解读 （2）基础性激素检测 ③bE2水平在生育力下降早期保持正常或轻度升高，随着年龄增加、卵巢功能衰退，