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教师资格认定申请表 （样板） 姓 名 工作单位 广 西 大 学 户籍所在地 某某派出所（以 本人户口本上 的管辖 地派出所为准，若户口迁来学校，则写） 申请资格种类 初级中学教师资格 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制 填表说明 一、 “本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、 “所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、 “申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的 教学计划规定填写。 四、 “户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 军人等）。五、 “现从事职业栏” 按国家规范要求填写 （如公务员、医生、工人、农民、 军人等）。 六、 申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况 七、 本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委 员会和认定机构填写。 姓 名 性别 2寸近期 正面免冠 照片 民 族 政治面貌 出生日期 出生地 毕业学校 广西大学 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 教师，确实没有可不填 专业技术职务 无 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 初中语文 身份证号码 本人简历 时间 单位 职务 证明人  思想品德 鉴定意见 优 身体和 健康状况 优 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 已经修学完初级中学教育学、心理学等课程，成绩 合格 普通话 水平 某级某等 教育教学能力 测试结果 面 试 组长（签名） 试 讲 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公章 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 公章 年 月曰 教师资格证书 号码 备注  申请人思想品德鉴定表 编号： 不写 1 申请人姓名： 性别： 工作单位：广西大学 : 2 常住地址：写家庭地址 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请资格种类及学科：初级中学教师资 格语文学科 4 工作、政治思 想表现 优 5 热心社会公 益事业情况 优 6 遵守社会公 德情况 优 7 有无行政处 分记录 无 8 有无犯罪记 录 无 9 其他需要说 明的情况 10 鉴定单位 （全称） 广西大学 11 鉴定单位地 址 电 话 邮 编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所 在乡镇（街道）填写 （其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、 “编号”由教师资格认定机关填写。 3、 填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。 广西省教师资格申请人员体格检查表 市 县（区） 申请资格种类 姓名 性 别 年龄 民 族 贴 相 片 处 籍贯 身份证号码 工作单位 职业 通讯地址 联系电话 既往病史 传染病 心理及精神病史 其他 （以上空白处由申请人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见： 签名： 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见： 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部  其他 签名： 内 科 血压 医师意见： 签名： 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其他 化验检查 （附化验单据） 血常规 肝功能 尿常规 胸部透视 医师签名： 体检结论 主检医牛签名： 年 月 日 体检医院 意见 体检医院盖早 年 月 日