流行病学个案调查表..docxVIP

附表: 流行病学个案调查表 编码□□□□□□□□□□□□□ （编码规则附后） 1 一般情况 1.1姓名：（14岁以下同时填写家长姓名） 1.2性别：①男②女 1.3民族：①汉族②其他 1.4出生日期：年月日（若无详细日期，填写实足年龄岁） 1.5职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 ⑶学生 （4）教师 ⑸保育员/保姆 （6）餐饮食品业 （7）公共场所服务业 （8）商业服务（9）旅游服务业 （10）医务人员（11）干部职员 （12）工人 （13）民工 （14）农民 （15）林业 （佝采茶 （17）牧民 （佝狩猎 （19）销售/加工野生动物（20）离退人员（21）家务待业 （22）不详 （23）其他 1.6现住址：—省 市（地、州）县（市、区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 1.8身份证号： 2发病情况 2.1发病时间：年月曰 2.2就诊情况 就诊次数 就诊日期 就诊医疗机构 医疗机构级别 诊断 门诊/住院病例 第1次 第2次 第3次 第4次 注：医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上 2.3现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6是否出院：①是②否 □ 如已出院： 2.6.1出院诊断： 2.6.2出院时间：年月曰 2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡 □ 2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他 3临床表现 3.1首发症状： 3.2全身症状、体征： 3.2.1发热①有②无最高：C □ 3.2.2畏寒①有②无□ 3.2.3头痛①有②无□ 3.2.4乏力①有②无□ 3.2.5全身酸痛①有②无□ 3.2.6眼结膜充血①有②无□ 3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无 □ 3.2.8牙龈出血①有②无 □ 3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□ 3.2.10恶心①有②无 □ 3.2.11呕吐①有②无 □ 3.2.12呕血①有②无 □ 3.2.13腹痛①有②无 □ 3.2.14腹胀①有②无 □ 3.2.15腹泻①有，次/天②无 □ 3.2.16大便性状①血便 ②黑便 ③水样便④其他 □ 3.2.17肾区疼痛①有②无□ 3.2.18淋巴结肿大①有②无 □ 3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛: 3.3其他： 4血常规检查 序 次 检查日期 （年/月/日） 白细胞 （109/L） 血小板 （10叽） 中性粒细胞 计数（10叽） 淋巴细胞计 数（10叽） 检测单位 5流行病学调查 5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他 □ 5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？ 是，具体地点（越细越好） 否③不记得□ 5.3发病前两周户外活动史： 5.3.1种地①是②否□ 5.3.2割草①是②否□ 5.3.3打猎①是②否□ 5.3.4采茶①是②否□ 5.3.5放牧①是②否 □ 5.3.6采伐①是②否 □ TOC \o 1-5 \h \z 5.3.6旅游①是 否 □ 5.3.7其它主要活动 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道 □ 5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识 □ 5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道 □ 5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数 首次被咬时间：年月日 末次被咬时间：年月日 5.6.2叮咬部位（可多选）：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他 □ 5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无 □ 5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至 5.9）□ 5.8.1听说类似病人情况 姓名 性别 年龄 现住址 联系方式 5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至 5.10）□ 5.9.1所接触病人情况 姓名 性别 年龄 现住址 关系 诊断 接触方式 联系方式  注：接触方式（可多选）：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物 ③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明） □ 5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道 □ 饲养动物种类 发病前2周内是否与饲养动物接触 动物身上是否有蜱附着 注：动物身上是否有蜱附着 ：①是②否③不知道 □ 5.11发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道 □ 动物种类 动物身上是否有蜱附着 备注 5.12病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道 □ 6调查小结： 7标本编号（编码规则附后）： 7.1血清标本： 7.1.1急性期血清编号：； 7.1.2恢复期血清编号：； 8实验室检验结果 8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□ 8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测 /未收到标本口 8.3血清学检测结果 ELASA 间接免疫荧光法（I