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第二十七条? 医疗机构应当加强病历质量管理，建立病历质量管理制度并组织实施，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ---《医疗质量管理办法（征求意见稿）》 （2014年5月 国家卫计委） 医疗质量与安全制度(核心)落实 核心医疗制度： 核心条款—制度： 重点病历： 死亡、再手术、重返、住院超过30天、病危重、医院感染、四级手术、新技术项目…… 重点环节: 手术前、围手术期、术后3天、输血前、输血后…… (四) 病历质控流程管理 住院病历质控流程 质控范围：环节、终末、基础 质控方式： 1.科室 2.职能部门/医院 2.病案科 适合自己的，就是最好的。 没有最好，只有更好。 电子病历的质控流程管理 传统纸质病历的质控业务流程不论从覆盖面还是从及时性方面对电子病历进行质量控制远远不能达到质量管理的要求。 电子病历的质控关键点在环节质控。 电子病历质控主要功能 1、流程监控 2、在线预警 3、智能判别 4、信息反馈 5、评分 电子病历的监控自动方式 自动监控 合法性 有效性 完整性 一致性 关联性 诊断过程 治疗过程 病历-依据 逻辑监控 诊断-治疗 对应监控 病人就诊期间 质控开始 入院 出院 质控结束 ② 警示 ① 监控 将病历的问题消灭在病人出院之前 将临床诊疗的问题制止在发生之前 电子病历的质量监控 临床治疗环节 现代医技环节 临床诊断环节 医疗文书环节 医疗质量管理 部门、职能之间的协同监控 把病历质量问题消灭在病人出院之前 电子病历的质量监控 人财物综合管理 为医护人员减轻工作负担 让医护轻松地完成病历 医疗文书环节 让医护有更多的时间关注病人和医疗质量！ 让病历书写更轻松 科室运行病历质控流程与反馈 住院医师书写病历 上级医师审查、修改病历 诊疗组长审查、修改病历 质控医师、 护士、科主任 终末质控小组 归档至病案室 合格 医务 部门 PDCA 职能部门运行病历质控流程与反馈 计划 确定检查内容、范围、人员，设计检查记录表单 实施 现场检查 （分组） 总结 汇总分析， 书写检查报告 反馈 多种形式 例1、全院检查安排、总结（人工 ，连接） 2、首台手术病历相关病历书写情况检查、小结（人工， 连接） 3.异体输血前病历内容与自动质控（计算机. 连接） 终末病案质控流程与反馈 病案室审查出院病历 存在问题反馈科室、提出整改建议 医务部、质控科 医院病案管理委员会 指导、培训 PDCA 电子病历质控流程图 病人入院 医嘱 入院记录 首次病程记录 日常病程 手术病程 出院病程 智能判别 在线预警 监控报表 监控数据 医师 科室 质控部门 医师 科室 质控部门 病人住院期间 住院病案终末质控重点 单项否决的内容 严重影响病历质量的内容 一般问题的内容 例：1、月检查报告（连接） 2、年度 * * 年度分析报告 * 手术科室 非手术科室 合计 乙级病历 145 75 220 非乙级病历 26904 40010 66914 合计 27049 40085 67134 手术科室与非手术科室乙级病历发生例数 采用spss17.0统计软件进行统计分析。数据的比较采用卡方检验，p0.0001 * * 乙级病历原因分析 * * ◆规章制度： ◆标准文件： ◆法规： ◆法律 规章制度定义 规章制度---特点 出自有权部门，或经其审查批准， 必须按照医院内部规定的程序制作 必须向医院员工公示， 规章制度是规范，是有关权利义务的设定，非针对个别人个别事件。 规章制度的作用 是对国家各项方针政策的贯彻和落实 是规范医院各项工作，提高工作效率，确保医疗安全，提高医院质量的保障。 是开展医院工作、进行医院管理的依据 有利于医院提高管理水平，是医院管理水平、综合水平的缩影 。 ……..;. “制度通，一通百通”； “没有规矩，不成方圆” “安全闸”； “高压线”；“生命线” 制定制度的流程 充分调研论证：本院（使用者的意见）、国家（法律法规）、 行政部门（部令规章）、国际、其他医院…… 主管部门：执笔 相关多部门：讨论 征求意见：使用者等 审核、批准 试行发布 修改 恰当、有效管理源于充分的论证和周密的计划 规章制