脑出血恢复期临床路径表单[参考].pdfVIP

脑出血恢复期康复临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 脑出血，已行或未行手术治疗。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日： 21-28 天 时间 住院第 1 天 □ 采集病史，体格检查 主 □上级医师查房与入院病情康复评定 要 □ 完善辅助检查 诊 □ 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 疗 □ 确定初步诊断及治疗方案 工 □签订相关医疗文书及项目实施协议 作 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写 长期医嘱： □ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经营养类药物 □ 其他用药依据病情下达 重 临时医嘱： 点 □ 初期康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 医 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱、血流变、 C反应蛋白等 嘱 □ 乙肝五项、抗 HAV、HBV、HCV、梅毒抗体 □颅脑 CT、心电图、 X 线胸片，颈动脉、椎动脉、颅内血管 B 超等 □ 其他相关检查及临时医嘱 □ 入院宣教及护理评定记录 □ 正确体位摆放 主要护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 □无 □有，原因： 病情变异 记录 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4 –12 天 □ 主治医师查房 □ 主任 / 副主任医师查房 □ 三级医师查房 □ 追访检查结果 □ 完成上级医师查房记录 □ 评定患者神经功能状态 主 及康复训练情况，调整治 □ 书写病程记录 □ 向患者及家属介绍病情及 疗方案和检查项目 要 相关检查结果 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成上级医师查房记录 诊 □ 相关科室会诊 □ 申请相应康复治疗项目并 □ 相关科室会诊 疗 签订治疗知情同意书 □ 复查结果异常的化验检查 □ 复查结果异常的化验检 工 □ 继续观察病情变化，并及 □ 完成初期康复评定并记录 查 时与患者家属沟通 作