腹腔感染诊断及抗感染治疗 .pptVIP

注意！ 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物 可能会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全 注意！ 氨基糖甙类药物 药敏效果好 但有听毒与肾毒 最好能监测血药浓度 避免血动力学不稳定的病人 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后再用 医院获得性腹腔感染 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌， 如铜绿假单胞菌， 表达ESBL的大肠杆菌 肠球菌可能参与感染 经验性用药与目标性治疗 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点 目标性治疗 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+?-内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素 应用抗生素注意事项 （1）浓度依赖性杀菌剂 氨基糖苷类，喹诺酮类 每天一次 （2）时间依赖性抗菌药物 β-内酰胺类 每6~8小时一次 应用抗生素注意事项 碳青霉烯： 亚胺培南/西司他丁：0.5-1g Q8H 美罗培南：0.5-1g Q8H 应用抗生素注意事项 酶抑制的复合制剂 氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5g Q8H-Q6H 头孢哌酮/舒巴坦：3g Q12H-Q8H 应用抗生素注意事项 万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ug／ml 替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QD 利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序贯 * 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防 腹腔感染与腹膜炎 腹腔感染（IAI） □腹膜炎（多数） □腹腔脓肿 □腹腔脏器感染 腹膜炎 □不一定有感染 腹腔感染?腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染 任建安，黎介寿.中国实用外科杂志，2006,12（12）：940-942 腹腔感染的分类（治疗方式区分） 单纯腹腔感染 □只需通过外科手术治疗 复杂腹腔感染（CIAI） □手术清除感染源后仍需要抗感染治疗 持续状态的腹腔感染（SIAI） □弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 □ 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制 腹腔感染的分类（感染获得地点区分） 社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染 医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防 术后腹腔感染的常见原因 异物或炎症坏死组织的存留 消化液的腐蚀刺激 胰酶及毒素吸收 肠内容物的污染 消化道瘘 腹腔出血 引流不充分 营养不良及免疫功能低下 术前糖尿病未能有效控制 腹腔感染常见的部位 肝上膈面 小网膜囊 脾脏内侧 肠间隙 盆腔 腹腔感染诊断及抗感染治疗 腹腔感染的分类 腹腔感染的常见原因 腹腔感染的预后 腹腔感染的诊断 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗 腹腔感染的预防 John CM. Microbes and Infection. 2004 腹腔感染预后的相关因素 （Logistic多因素回归分析） 伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11% 年龄：50岁病死率17% 50岁病死率45% 血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12% Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164 腔内感染灶治疗失败的原因 初始干预延迟(24 h) 病情严重(APACHEⅡ评分≥15分) 高龄 存在合并症及器官功能不全 低白蛋白水平 营养状况差 累及腹膜