（优质课件）重症神经外科患者ICU管理.pptVIP

镇静的实施 镇静药物选择： 丙泊芬 咪达唑仑 右美托咪定 起效 快 30~60秒 快 2~5min 快5~10min 作用时间 短 2.5min 长 30min 2h 剂量依赖 强 停药后苏醒快 弱 停药后滞后性 作用 减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢、抗惊厥 降低颅内压和脑代谢、抗惊厥、抽搐、提高抽搐阈值 镇痛、镇静功能，维持患者意识清醒，便于神经检查和病情观察 副作用 影响血压 循环影响小，呼吸影响大，长期使用引起畜积、成瘾，突然停用出现瞻望状态 呼吸抑制小、利于机械通气撤机 * 谵妄状态下的镇静 特殊情况下镇静： 谵妄状态首选氟哌啶醇； 苯二氮卓类药物用于紧张不安的谵妄患者； 对氟哌啶醇禁忌或无法耐受的建议准备抗精神病药物：氯氮平或奥氮平等 * 镇痛、镇静监测 实时控制使用药物剂量； 实时监测呼吸、血压状况； 做好充分准备，作好纠正呼吸、血压变化情况； 观察药物使用的不良反应。 做好心理安慰，避免声、光的刺激。 * 神经外科重症患者的出血、缺血 出血（止血） 早期使用抗纤药物 推荐早期使用氨甲环酸 一旦出血停止，停用抗纤药物 关注手术止血和创面的处理 对于创伤性颅脑损伤，血小板应维持在100*109/L以上 老年患者、凝血异常注意血栓形成 缺血（预防） 脑灌注是重点 血压是基础 预防是关键 钙拮抗剂的使用 关注特殊病人： 脑外伤术后 自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤） 大面积脑梗塞 介入治疗术后 * 神经外科重症患者的体液管理 原则：维持脑灌注压和正常的颅内压。 早期：个体化的充分补液，而非限制补液。 围手术期：提倡CVP监测下出入量平衡。 后期：维持正常出入量的平衡。 * 神经外科重症患者的体液管理 早期补液注意事项： 达到液体复苏的标准； 主张使用晶体液； 不主张早期使用血管活性药物； 不主张使用低渗液及10%葡萄糖； 容量补充≤50ml/kg时使用晶体（等渗液）； 容量补充60ml/kg时在晶体的基础上使用胶体（白蛋白、明胶、羟乙基淀粉）； 必要时可选择高渗液体。 * 神经外科重症患者的体液管理 后期补液注意事项： 维持水电解质的平衡； 严格控制血糖水平； 注意特殊类型水电解质失衡： 中枢性尿崩症； 顽固性高钠血症； 抗利尿激素分泌异常综合症； 脑耗盐综合症。 * 神经外科重症患者的抗感染治疗 严格实施预防感染的基本原则和策略，应强化预防重于治疗的观念。 强调无菌观念：术前、术中、术后 预防用药应在皮肤切开前30分钟给予； 严格遵守手卫生，建立院内感染登记、报告制度； 严格抗菌药物的适应症； 减少乃至消除耐药菌在患者之间的传播。 * 神经外科重症患者的抗感染治疗 对于气管插管的患者围手术期抗生素使用可降低肺炎发病率； 早期气管切开可减少机械通气的时间； 不推荐常规更换脑室引流导管及为放置导管预防性使用抗生素； 脑室切开和其它ICP监测应在无菌条件下放置，是封闭的系统，最大限度减少操作和冲洗； * 神经外科重症患者的抗感染治疗 感染类型： 肺部感染（HAP、VAP） 吸入性肺炎、呼吸机相关肺炎 以G-菌、厌氧菌混合感染为主 选择广谱β-内内酰胺类抗生素（哌拉西林或三代头孢+甲硝唑或头霉素类）、严重感染患者选择碳青酶烯类药物 颅内感染： 以G+球菌为主 充分脑脊液引流、严格无菌操作 早期拨除脑室引流，与腰穿脑脊液引流相结合 使用强有力抗生素（三代头孢、美平、万古霉素等） * 神经外科重症患者的抗感染治疗 颅内感染的诊断： 体温超过38度或低于36度； 临床表现：脑膜刺激征、颅内压增高症状、临床影像学依据（MRI平扫、增强；CT平扫、增强） 细胞：WBC10*109/l，中性率80% 脑脊液：（常规、生化、微生物） WBC500、多核80%、糖2.8~4.4mmol/l、蛋白0.45g/l、细菌涂片阳性、培养阳性 其它体液标本检测：痰、血液、尿、分泌物 * 神经外科重症患者循环管理 严重颅脑外伤常伴有血流动力学的不稳定。 低血压是预后不良的独立危险因素。 术前BNP可提示心血管事件的发生率及术后因心血管事件所致死率。 当循环提示组织灌注不足时，存在明显低血容量证据时，要首先进行容量复苏和血流动力学监测。 当循环波动时，应在循环充分支持同时，寻找波动的原因和诱因，有针对性的消除病因； 每日