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企业管理诊断诊断实习指导 问诊及体格检查 实习一 问诊示教及病历书写 实习二 一般检查、头颈部正常检查 实习三 一般检查、头颈部的异常检查 实习四 常胸廓及肺部体格检查 实习五 常胸廓及肺部体格检查 实习六 呼吸系统疾病临床实习与讨论 实习七 常心脏、血管体格检查 实习八 常心脏的视、触、叩诊 实习九 常心脏的听诊、血管检查 实习十 血管系统疾病临床实习与讨论 实习十一 正常腹部体格检查 实习十二 异常腹部体征检查 实习十三 脊柱四肢及肛门外生殖器检查 实习十四 消化系统病人的问诊及查体 实习十五 正常神经系统检查 实习十六 异常神经系统检查 实习十七 全身体格检查 实习一 问诊示教及病历书写 [实习目的] 　　一、掌握问诊的内容和方法。 　　二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。 [实习方法] 　　由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容， 书写病历（病史部分），交教师审阅、修改。 [实习内容] 一、介绍病房实习注意事项： 　　1 ．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没 有掌握基本检查方法以前不能检查病人。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注 意语言对病人的影响。 　 2 ．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。 　 3 ．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。作好隔离工作，不要坐在病 人床上，实习结束后要洗手。 二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。 病房工作由主要由医师、护士来完成。医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医 师和实习医师五级。主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作； 主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗 计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的 指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。 护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工 作。 三、介绍病历的内容及顺序 病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅 助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记 录或死亡记录等。 四、示教问诊方法 对病人应亲切和蔼。 耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。 防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。 病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。 附问诊内容及要求 ： 姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业 工作单位 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度等 一、主诉 　 是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。主 诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。有多个主诉时，按时间先后顺序书写， 如“发热一月，咳嗽 5 天”。 二、现病史 是病史的主体，应详细的记录病人从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、演变、诊治 的全过程，内容包括： 　１ .起病情况与患病时间：起病情况对诊断有鉴别作用，如脑出血一般在激动时起病，而 脑血栓常安静时起病。有多个症状应问出不同症状的起病时间，按时间的先后顺序加以记录。 　 2、主要症状的特点：主要症状是患者就诊的主要原因，应重点加以询问，包括主要症状 的出现部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等。如腹痛病人应询问腹痛的部位、疼痛的 性质、程度、是否反射，持续的时间，缓解的方式等。 　 ３. 病因与诱因：如与发病有关的气候变化、饮食、环境、情绪、外伤、感染、中毒等。 　 ４.病情的发展与演变：指主要症状的发展变化急新症状的出现。如发热病人出现咯血、 盗汗，提示可能为肺结核。 　 5.伴随症状：指在主要症状的基础上出现的其他症状，可以是阳性症状，也可以是阴性 症状，这些伴随症状对疾病的鉴别诊断十分重要。如发热病人伴随有尿急、尿频、尿急提示 为尿路感染。 　 6.诊治经过：包括到过的医疗单位接受的检查的名称