医疗机构综合监督执法检查参考统一标准.docVIP

附表4　　　　　　　　　　　　 医疗机构综合监督执法检验参考标准 （一）医院依法管理方面 检验方面 检验项目 检验内容 法律依据 医院管理组织建立和运行 组织建立 根据法律法规要求成立相关管理部门 《医疗机构管理条例》及其实施细则、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《消毒管理措施》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》、《人类辅助生殖技术管理措施》、《人体器官移植条例》、《产前诊疗管理措施》及相关配套文件、《医疗机构临床用血管理措施）》、《全国医院工作条例》、《医疗机构基础标准》、《医院工作制度》、《中医医院工作制度（试行）》、《医院工作制度补充要求（试行）》、《医院工作人员职责》《中医医院工作人员职责（试行）》、《妇幼保健专业机构各级管理人员和技术人员职责》等 根据法律法规要求成立相关管理委员会 组织运行 管理组织、委员会等按要求推行对应职责，有工作统计 医院管理制度建立和落实 医院管理制度建立 制订统一工作制度，内容齐全，汇编成册 工作制度内容符合现行法律法规要求 制订有相关方面应急预案 医院各岗位制订有些人员岗位职责 科室管理制度建立 抽查科室有符合科室需要规章制度、技术操作规范、岗位职责 科室规章制度内容符正当律法规要求，技术操作规范国家认可 管理制度落实 抽查相关部门，能够遵守医院各项规章制度，按要求落实，人员执业行为符合相关岗位责任制要求 医院对制度落实有相关监督方法 相关医疗执业证照和监督档案管理 执业登记管理 《医疗机构执业许可证》悬挂在显著处所。 《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构校验管理措施（试行）》、《放射诊疗管理要求》、《母婴保健专题技术服务许可及人员资格管理措施》、《人类辅助生殖技术管理措施》、《相关统一使用医疗机构注册联网管理系统通知》（卫办医政发[20XX]166号）、《转发卫生部办公厅国家中医药管理局办公室相关统一使用医疗机构注册联网管理系统通知通知》（鲁卫医函[20XX]66号） 《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》等执业登记证件副本专员管理，按期校验、换证并立即变更。 执业登记证件、医疗机构名称不得转让、出借、买卖。 配置《医疗机构注册联网系统》，内容上报立即正确 依法执业档案 建立医疗机构依法执业档案,每十二个月一档,每十二个月两次自查 《相关建立医疗机构卫生监督管理档案通知》 依法执业档案内容符合要求, 有自查存档表，并填写检验结果和整改情况 医务人员法律法规培训和会诊管理 法律法规培训 有整年、专题培训计划，有组织实施部门，有签到簿、课件或试卷等相关资料 《医师外出会诊管理暂行要求》 会诊管理 严格实施医院内部会诊要求，会诊时限符合要求；严格实施医师外出会诊要求，相关手续、程序齐全。 医疗事故处理、医疗质量安全事件上报处理情况 上报管理 严格根据《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件汇报暂行要求》要求上报 《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件汇报暂行要求》 处理情况 对医疗质量安全事件或疑似事件开展调查处理，对责任人有行政处理意见并落实 （二）法律法规实施方面 检验方面 检验项目 检验内容 法 律 依 据 机构 人员 依法 执业 情况 机构执业范围 医疗机构实际开展诊疗科目、床位数等和执业许可证登记项目一致。 《执业医师法》 《护士条例》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 医疗机构分支机构或医疗延伸点执业资质正当。 医疗机构开展二、三类医疗技术经过专题同意。（关键检验未经同意开展干细胞移植、妇科内镜四级技术、心血管介入诊疗技术等行为） 执业规模 开展床位数和登记床位数基础一致。 名称使用 按要求使用医疗机构名称，内设业务科室名称规范。 执业人员管理 执业人员按相关法规取得对应资质，并在注册范围内开展执业活动。 科室管理 科室管理规范，不得出租承包科室。 医疗证实出具 医师必需亲自诊查方能出具疾病诊疗书、健康证实书、死亡证实文件，必需亲自接产，方能出具出生证实、死产汇报书。 医疗广告公布 公布医疗广告必需取得《医疗广告审查证实》，广告内容应符合相关要求。 《医疗广告管理措施》 病 历 管 理 规章制度 建立病历管理制度，并抓好落实。 《医疗机构病历管理要求》 病历书写 病案首页要根据《卫生部相关修订住院病案首页通知》要求书写。 《病历书写基础规范》、《手术安全核查制度》、《卫生部相关修订住院病案首页通知》（卫医政发〔20XX〕84号）、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》 病历应由对应医务人员署名，无资质人员不得署名。 病历书写要文字工整，字迹清楚。病历修改应符合要求，并由修改医师署名，注明修改日期。 不得私自涂改病历，不得伪造病历。 相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家眷）签字。