病历书写规范 幻灯片.pptVIP

江油市中坝镇卫生院 病历书写规范与管理制度 医务科 于春雷 病历书写规范与管理制度 总 则 ? 1 、 为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医 学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国 ? 2 、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解 决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律 角度严肃对待，认真书写 。 ? 3 、 病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住 院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查 报告单三大部分组成。 ? 4 、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、 ? 5 、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。 病历书写基本要求 ? 1 、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范 ( 试行 ) 》、 《四川省住院病历质量评分标准》中有关质量要求进行书 ? 2 、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急） 诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁 ? 3 、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责 任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准 中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。 病历书写基本要求 ? 4 、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通 顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、 ? 5 、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页 ? 6 、简化字应以 1964 年国家文字改革委员会颁布的第二批 简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或 世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得 使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字 . ? 7 、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单 位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙 述的诊断名词和药名应加引号。 病历书写基本要求 8 、诊断和手术名称应按《 ICD 一 10 》和《 1CD 一 9 一 CM3 手术分类》的统一规定，采用中文填写 ( 个别尚无正式译 名者除外 ) ? 9 、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患 者和危重患者的记录，应注明时刻 (X 时 X 分 ) 。记录结束后， 书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带 教医生审阅签名 。 ? 10 、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢 救结束后 6 ? 11 、同一事件时间记录必须做到一致性 ( 如：死亡病人病程记录、死 亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致 ) 。 ? 门诊病历书写要求 ? l 、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种 ? 2 、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒 ? 3 、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如 诊断与初诊相同，可不再填写诊断。 ? 4 、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系 ? 5 、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见， 如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病 历上注明患者拒绝住院治疗。 急诊病历书写要求 ? 1 ? 2 、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记 ? 3 、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊 的时间和提出的诊治意见。 ? 4 ? 1) 急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 ? 2) ? 3) 患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 急诊病历书写要求 ? 5 、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、 ? 6 、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况， 包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。 ? 7 、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况 ? 8 、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录 的质量要求书写。 ? 9 、急诊科需妥善保存急诊病历。 住院病历书写要求 ( 一 ) 书写时间和审阅要求 ? 1 、新入院患者由进修医师或住院医师在 24 小时内完成 ? 2 、对入院不足 24 小时的患者，可只书写 24 小时出入院记 录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入 院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。 ? 3 、入院不足 24 小时死亡的患者，可只书写 24 小时死亡记 录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、 入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 ? 4 、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病 住院病历书写要求 ( 一 ) 书写时间和审阅要求 ? 5 、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、 补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负 责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师 ( 毕业工作两